2) асимптомном атеросклеротическом стенозе внутренней сонной артерии 45%
3) остром клинически негрубом инсульте менее 6 часов с момента острого нарушения мозгового кровообращения со стенозом внутренней сонной артерии около 30%
4) транзиторной ишемической атаке/малом инсульте при наличии критического стеноза внутренней сонной артерии (+)
Транзиторная ишемическая атака или малый, неинвалидизирующий ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии переводят выявленный стеноз в категорию симптомного. При выраженном стенозе, особенно 70–99% по критериям NASCET, риск раннего повторного ишемического события наиболее высок, поэтому устранение эмбологенного и гемодинамически значимого поражения артерии дает максимальный профилактический эффект. Основным методом реваскуляризации у подходящих пациентов остается каротидная эндартерэктомия; вмешательство выполняют рано после стабилизации неврологического состояния, предпочтительно в пределах 14 суток, а у тщательно отобранных пациентов после ТИА возможно более неотложное выполнение.
Принципиально важно отличать такую ситуацию от крупного сформировавшегося инфаркта. При обширном ишемическом повреждении мозга и выраженном или инвалидизирующем неврологическом дефиците немедленное восстановление каротидного кровотока повышает риск геморрагической трансформации, отека мозга и синдрома церебральной гиперперфузии, поэтому реваскуляризацию обычно откладывают до стабилизации состояния. Напротив, при ТИА или малом инсульте объем необратимо поврежденной ткани невелик, а угроза повторной артерио-артериальной эмболии из нестабильной атеросклеротической бляшки сохраняется высокой.
Степень стеноза также определяет показания к вмешательству. При симптомном сужении менее 50% доказанной пользы каротидной эндартерэктомии нет, поэтому стеноз около 30% даже при недавнем негрубом инсульте сам по себе не является основанием для реконструкции. Асимптомное сужение около 45% также лечат консервативно с интенсивной коррекцией сосудистых факторов риска и антитромботической терапией по показаниям.
| Клиническая ситуация | Тактика в отношении реваскуляризации | Обоснование |
|---|---|---|
| ТИА + симптомный стеноз 70–99% | Ранняя каротидная реваскуляризация показана | Высокий риск раннего повторного инсульта и выраженная доказанная польза операции |
| Малый неинвалидизирующий инсульт + стеноз 70–99% | Ранняя реваскуляризация после оценки стабильности пациента | Небольшой инфаркт при сохраняющемся источнике эмболии |
| Симптомный стеноз 50–69% | Каротидная эндартерэктомия рассматривается индивидуально | Польза имеется, но меньше, чем при стенозе 70–99%; учитывают возраст, пол, сопутствующие заболевания и операционный риск |
| Симптомный стеноз менее 50% | Реконструкция обычно не показана | Рандомизированные исследования не продемонстрировали преимущества операции перед медикаментозной терапией |
| Асимптомный стеноз около 45% | Оптимальная медикаментозная профилактика | Степень сужения недостаточна для хирургического вмешательства |
| Крупный сформировавшийся полушарный инфаркт с тяжелым дефицитом | Неотложную реконструкцию откладывают | Повышен риск геморрагической трансформации, отека и гиперперфузионных осложнений |
Перед выбором тактики степень стеноза подтверждают дуплексным сканированием и, как правило, КТ- или МР-ангиографией, оценивая ее по стандартизированным критериям NASCET. Нейровизуализация головного мозга необходима для определения объема инфаркта и исключения внутричерепного кровоизлияния. Таким образом, решающим сочетанием для ранней реконструкции является недавняя ипсилатеральная церебральная симптоматика при выраженном стенозе и отсутствии крупного инвалидизирующего инфаркта. Срок вмешательства определяют индивидуально с учетом неврологической стабильности и периоперационного риска.