2) фантомный болевой синдром
3) авульсия корешков спинного мозга (+)
4) вторичная мышечная дистония
Показанием к DREZ-операции является авульсия корешков спинного мозга, наиболее часто — при преганглионарном отрыве корешков плечевого сплетения, сопровождающемся тяжелой деафферентационной болью. При авульсии повреждение происходит проксимальнее спинномозгового ганглия, поэтому восстановление проводимости и реиннервация обычно невозможны. Диагноз подтверждают данными МРТ или КТ-миелографии (отсутствие корешков, менингоцеле, изменения спинного мозга), а также электрофизиологическими признаками денервации.
DREZотомия представляет собой микрохирургическое разрушение зоны входа задних корешков в спинной мозг, включая задний рог и прилежащий тракт Лиссауэра. После утраты периферического афферентного входа в задних рогах формируются патологическая гипервозбудимость, спонтанная эктопическая активность и центральная сенситизация, что лежит в основе жгучей, стреляющей или пароксизмальной боли. Воздействие на DREZ устраняет гиперактивные нейрональные структуры и прерывает проведение патологической ноцицептивной импульсации; метод применяют при выраженном, хроническом и фармакорезистентном болевом синдроме после неэффективности консервативного лечения.
Фантомная боль сама по себе не является типичным первичным показанием к DREZ-операции, поскольку ее механизм связан с перестройкой центральных соматосенсорных сетей и может не соответствовать локальной зоне корешковой деафферентации. Тяжелый тремор и вторичная дистония относятся преимущественно к экстрапирамидным расстройствам и при соответствующих показаниях лечатся методами нейромодуляции, в частности глубокой стимуляцией мозга. Таким образом, ключевым критерием выбора DREZ является сочетание подтвержденной авульсии корешков с устойчивой деафферентационной болью.
| Состояние | Основной механизм симптомов | Типичные признаки | Роль DREZ-операции |
|---|---|---|---|
| Авульсия корешков | Преганглионарная деафферентация, гипервозбудимость заднего рога | Стреляющая или жгучая боль, отсутствие чувствительности в соответствующих дерматомах, признаки денервации | Показана у тщательно отобранных пациентов с тяжелой фармакорезистентной болью |
| Посттравматическое повреждение периферического нерва | Эктопическая импульсация в зоне повреждения, неврома, периферическая сенситизация | Локальная нейропатическая боль, аллодиния, болезненность по ходу нерва | Обычно предпочтительны реконструкция нерва, лечение невромы или периферическая нейромодуляция |
| Фантомный болевой синдром | Корковая и спинальная нейропластическая перестройка после ампутации | Боль в отсутствующей конечности, сенсорные фантомные ощущения | Не является стандартным показанием; применяют медикаментозную терапию, реабилитацию и нейромодуляцию |
| Тремор | Дисфункция таламо-кортикальных и мозжечковых контуров | Ритмичные непроизвольные колебания конечности или туловища | DREZ не устраняет механизм тремора; рассматривают глубокую стимуляцию мозга и другие методы |
| Вторичная мышечная дистония | Поражение базальных ганглиев и нарушение двигательных сетей | Патологические позы, тонические сокращения, дистонические движения | Основные подходы — медикаментозная терапия, ботулинический токсин, глубокая стимуляция мозга |
| Центральная боль при поражении спинного мозга | Повреждение проводящих путей и центральная сенситизация | Жгучая боль ниже уровня поражения, дизестезии, аллодиния | Возможна ограниченная эффективность; решение принимают индивидуально после уточнения уровня и механизма боли |
Авульсия корешков отличается от обычного растяжения или дистального повреждения нерва необратимым разрывом преганглионарных волокон. Наибольшую эффективность DREZотомия демонстрирует при четко локализованной деафферентационной боли, соответствующей уровню поражения. Перед операцией оценивают неврологический дефицит, распространенность авульсии и риск повреждения функционально значимых структур спинного мозга. Метод является деструктивным, поэтому требует строгого отбора пациентов и сопоставления ожидаемого обезболивающего эффекта с риском нового неврологического дефицита.