2) центрального болевого синдрома (+)
3) боли в крупных суставах
4) висцеральной боли
Центральный болевой синдром — это хроническая нейропатическая боль, возникающая вследствие повреждения или дисфункции структур центральной нервной системы, например таламуса, коры головного мозга, проводящих путей спинного мозга. Типичными проявлениями являются жгучая или стреляющая боль, дизестезии, аллодиния и гипералгезия в зоне, соответствующей поражению. Наиболее часто синдром развивается после инсульта, травмы спинного мозга, рассеянного склероза или других заболеваний с нарушением центральной соматосенсорной обработки.
Электростимуляция моторной коры головного мозга является методом нейромодуляции, применяемым преимущественно при тяжелой, длительно сохраняющейся и резистентной к медикаментозной терапии центральной нейропатической боли. Электрод устанавливают над участком первичной моторной коры, функционально связанным с болезненной областью тела; стимуляция воздействует на корково-таламические и нисходящие антиноцицептивные системы, снижая патологическую гипервозбудимость нейронных сетей. Анальгетический эффект не связан с непосредственным подавлением двигательной функции и достигается при параметрах стимуляции, не вызывающих видимого сокращения мышц.
Перед операцией необходимо подтвердить центральное происхождение боли, исключить продолжающееся повреждение тканей и оценить эффект оптимальной фармакотерапии, реабилитации и других методов нейромодуляции. Таким образом, наличие центрального болевого синдрома, особенно при постинсультной или посттравматической боли, представляет патофизиологически обоснованное показание к рассмотрению стимуляции моторной коры. Хроническая тазовая, суставная и висцеральная боль сами по себе не являются типичными показаниями, поскольку чаще связаны с периферическими, соматическими или висцеральными механизмами.
| Вариант боли | Преимущественный источник | Характерные признаки | Роль стимуляции моторной коры |
|---|---|---|---|
| Центральный болевой синдром | Поражение головного или спинного мозга, таламуса, центральных проводящих путей | Жгучая боль, дизестезии, аллодиния, гипералгезия; соответствие зоне неврологического дефицита | Основное профильное показание при тяжелом, хроническом и рефрактерном течении |
| Постинсультная центральная боль | Ишемическое или геморрагическое поражение таламуса, ствола или сенсорной коры | Боль и нарушения чувствительности на стороне, противоположной очагу | Может рассматриваться после неэффективности лекарственной терапии и реабилитации |
| Боль после травмы спинного мозга | Повреждение спиноталамических и других восходящих путей | Нейропатическая боль ниже уровня повреждения, сенсорные расстройства | Возможна у тщательно отобранных пациентов; эффективность индивидуальна |
| Периферическая нейропатическая боль | Поражение периферического нерва, корешка или сплетения | Боль в зоне иннервации, парестезии, локальные сенсорные нарушения | Не является типичным первичным показанием; сначала применяют методы, направленные на периферический источник |
| Соматическая боль в крупных суставах | Суставные, мышечно-связочные и костные структуры | Механическая зависимость от нагрузки, локальная болезненность, воспалительные или дегенеративные признаки | Стимуляция моторной коры не является стандартным методом лечения |
| Висцеральная и хроническая тазовая боль | Внутренние органы, тазовые нервы, мышцы и фасции тазового дна | Связь с функцией органов, дефекацией, мочеиспусканием, половым актом или локальной нагрузкой | Требуют поиска и лечения периферической, органной или функциональной причины; рутинным показанием не считаются |
Стимуляция моторной коры относится к специализированным хирургическим методам лечения, а не к терапии первой линии. Решение принимают после междисциплинарной оценки неврологического статуса, характера боли, результатов нейровизуализации и эффективности консервативных методов. Наиболее убедительно метод обоснован при подтвержденной центральной нейропатической боли без устранимой периферической причины. Ожидаемый эффект и риски должны оцениваться индивидуально, поскольку ответ на нейромодуляцию вариабелен.