2) асимптомный стеноз более 75%
3) симптомный стеноз 50% и более (+)
4) асимптомный стеноз 50% и более
Верным является критерий симптомного стеноза 50% и более: наличие ишемических проявлений в бассейне поражённой артерии указывает на клиническую значимость сужения. К симптомам относят транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, возникшие вследствие гипоперфузии либо артерио-артериальной эмболии из зоны стеноза. Уменьшение просвета на 50% и более рассматривается как гемодинамически и эмболически значимое поражение, при котором вопрос о реваскуляризации может быть вынесен на обсуждение.
Степень стеноза определяют по данным цифровой субтракционной ангиографии, КТ-ангиографии или МР-ангиографии с сопоставлением минимального диаметра просвета с диаметром неизменённого участка артерии. Однако для интракраниальных стенозов ангиопластика и стентирование не являются автоматической альтернативой медикаментозному лечению: предпочтительна интенсивная терапия антиагрегантами, статином и коррекцией факторов риска. Эндоваскулярное вмешательство рассматривают у тщательно отобранных пациентов с симптомным стенозом, особенно при повторных ишемических событиях несмотря на оптимальную медикаментозную профилактику, при подтверждённой анатомической доступности поражения и приемлемом процедурном риске.
| Категория поражения | Клиническая характеристика | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Менее 50%, симптомный стеноз | Ишемические симптомы имеются, но выраженность сужения ниже принятого порога значимого стеноза | Обычно проводится медикаментозная профилактика; необходимо искать другие механизмы инсульта |
| 50–69%, симптомный стеноз | Клинически значимое сужение умеренной степени в бассейне соответствующей артерии | Возможна оценка показаний к эндоваскулярной коррекции у отдельных пациентов, прежде всего при рецидиве ишемии |
| 70–99%, симптомный стеноз | Тяжёлое сужение с повышенным риском повторной ишемии | Требует агрессивной медикаментозной терапии; стентирование рассматривают при неэффективности лечения и соблюдении критериев отбора |
| 50% и более, асимптомный стеноз | Сужение выявлено инструментально, но нет соответствующих ишемических событий | Сам по себе процент стеноза обычно не является достаточным основанием для интракраниального стентирования |
| Полная окклюзия артерии | Просвет сосуда не визуализируется, кровоток по нему отсутствует | Обычное стентирование не применяется; тактика определяется коллатеральным кровообращением и клинической ситуацией |
| Симптомность поражения | ТИА или инсульт в соответствующем сосудистом бассейне, без более вероятной причины, обычно в недавнем анамнезе | Ключевой фактор при выборе инвазивной тактики наряду со степенью стеноза, морфологией бляшки и риском процедуры |
Таким образом, сочетание симптомов и сужения не менее 50% является порогом клинически значимого поражения и объясняет правильность отмеченного ответа. Решение принимает мультидисциплинарная команда после подтверждения причинной связи стеноза с ишемией. Важное значение имеют возраст пациента, сроки после инсульта, анатомия поражения, состояние коллатералей и опыт эндоваскулярного центра. Инвазивное лечение должно дополнять, а не заменять оптимальную вторичную профилактику инсульта.