2) антиагрегантов (+)
3) статинов
4) антибиотиков
После каротидной эндартерэктомии длительно назначают антиагрегантную терапию как компонент вторичной профилактики ишемического инсульта и других атеротромботических событий. Наиболее часто используют ацетилсалициловую кислоту; при непереносимости или противопоказаниях возможен клопидогрел. Лечение обычно продолжают неопределённо долго, поскольку операция устраняет локальное атеросклеротическое сужение, но не ликвидирует системное поражение артерий и склонность тромбоцитов к агрегации.
Механизм действия антиагрегантов связан с подавлением активации и склеивания тромбоцитов, что снижает риск тромбоза в зоне реконструированной внутренней сонной артерии и эмболии в мозговые сосуды. Рутинное длительное сочетание двух антиагрегантов после эндартерэктомии не требуется и повышает риск кровотечений; двойная терапия применяется по отдельным показаниям, например при недавнем коронарном стентировании. Выбор препарата и дозы определяется риском ишемических событий, геморрагическими осложнениями и сопутствующей терапией.
Статины также показаны большинству пациентов после каротидной эндартерэктомии для коррекции дислипидемии, стабилизации атеросклеротической бляшки и достижения целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, однако они не заменяют антиагрегант. Антикоагулянты назначают не рутинно, а при самостоятельных показаниях, прежде всего при фибрилляции предсердий, венозной тромбоэмболии или наличии внутрисердечного тромба. Антибиотики имеют значение преимущественно для периоперационной профилактики инфекции и не используются длительно.
| Подход | Основной механизм | Роль после эндартерэктомии | Обычная продолжительность |
|---|---|---|---|
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 и снижения синтеза тромбоксана A2 | Базовая вторичная профилактика тромбоза и ишемического инсульта | Длительно, как правило неопределённо долго |
| Клопидогрел | Блокада P2Y12-рецепторов АДФ на тромбоцитах | Альтернатива при непереносимости или противопоказаниях к ацетилсалициловой кислоте | Длительно при сохранении показаний |
| Двойная антиагрегантная терапия | Одновременное подавление разных путей активации тромбоцитов | Не является стандартом после обычной эндартерэктомии; применяется по специальным показаниям | Ограниченный срок по индивидуальному решению |
| Статины | Ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы, снижение уровня ЛПНП и стабилизация атеросклеротической бляшки | Обязательная составляющая комплексной сосудистой профилактики, но не замена антиагрегантам | Длительно, при необходимости пожизненно |
| Антикоагулянты | Подавление каскада плазменного свертывания | Не назначаются рутинно; показаны при фибрилляции предсердий, венозной тромбоэмболии и других независимых состояниях | По показаниям и оценке риска кровотечения |
| Антибиотики | Эрадикация или подавление бактериальной инфекции | Периоперационная профилактика или лечение подтверждённой инфекции; профилактики инсульта не обеспечивают | Обычно однократно или коротким курсом |
Таким образом, антиагрегант является ключевым длительным препаратом для профилактики артериального тромбоза после каротидной эндартерэктомии. Терапия должна сочетаться с интенсивным контролем факторов риска: артериального давления, липидного профиля, сахарного диабета и курения. Для оценки отдалённого результата дополнительно проводят клиническое наблюдение и ультразвуковой контроль проходимости реконструированного сегмента по показаниям. При появлении новых очаговых неврологических симптомов требуется неотложное обследование для исключения рестеноза, тромбоза или эмболического инсульта.