2) красного ядра
3) внутренней капсулы (+)
4) черной субстанции
Контралатеральные сокращения мимической мускулатуры при стимуляции в области субталамического ядра (STN) являются типичным капсулярным моторным побочным эффектом. Внутренняя капсула располагается латеральнее STN и содержит нисходящие кортикоспинальные и кортико-бульбарные волокна. При увеличении амплитуды стимуляции объём активируемой ткани расширяется, и электрическое поле может захватывать эти быстро проводящие миелинизированные аксоны, вследствие чего возникают непроизвольные сокращения мышц на противоположной стороне лица. Связь моторных сокращений с активацией волокон внутренней капсулы подтверждается современными моделями распространения стимуляции при DBS.
Контралатеральность симптома обусловлена организацией кортико-бульбарных двигательных путей: стимуляция нисходящих волокон выше уровня их функционального переключения приводит к активации преимущественно противоположной мимической мускулатуры. Поэтому появление сокращений лица во время интраоперационной тестовой стимуляции служит практическим ориентиром близости электрода или формируемого электрического поля к внутренней капсуле. Низкий порог возникновения такого эффекта может свидетельствовать о чрезмерно латеральном расположении активного контакта и ограничивать терапевтическое окно стимуляции — диапазон между амплитудой, обеспечивающей клинический эффект, и амплитудой, вызывающей побочные явления.
Неопределённая зона, красное ядро и чёрная субстанция расположены в других анатомических направлениях относительно STN и при распространении стимуляции дают иной профиль нежелательных эффектов. Поэтому именно фокальные тонические сокращения лица или конечностей наиболее характерны для вовлечения пирамидных волокон, проходящих в непосредственной близости от латеральной границы субталамического ядра.
| Структура или путь | Положение относительно STN | Возможные проявления при распространении стимуляции | Интраоперационная интерпретация |
|---|---|---|---|
| Внутренняя капсула | Преимущественно латерально от STN | Контралатеральные сокращения мышц лица или конечностей, дизартрия | Наиболее характерный признак капсулярного распространения электрического поля |
| Кортико-бульбарные волокна | Проходят в составе нисходящих двигательных путей внутренней капсулы | Тонические сокращения контралатеральной мимической мускулатуры | Объясняют появление лицевого моторного ответа |
| Кортикоспинальные волокна | Латерально от целевой области STN | Сокращения мышц контралатеральной верхней или нижней конечности | Дополнительный признак вовлечения пирамидного тракта |
| Неопределённая зона (zona incerta) | Дорсально и дорсомедиально по отношению к STN | Не даёт типичного изолированного капсулярного моторного ответа | Контралатеральные сокращения лица малоспецифичны для её стимуляции |
| Красное ядро | Медиальнее и каудальнее целевой субталамической области | Нарушения координации и эффекты, связанные с вовлечением соседних волокон | Не является типичной причиной капсулярных сокращений лица |
| Чёрная субстанция | Вентральнее STN | Изменение моторных эффектов и нежелательные явления при слишком вентральной стимуляции | Не объясняет характерный контралатеральный лицевой моторный ответ |
Таким образом, контралатеральное сокращение мышц лица является ценным функциональным маркером активации двигательных волокон внутренней капсулы. При интраоперационном тестировании оценивают не только наличие такого эффекта, но и порог стимуляции, при котором он появляется. Чем ближе этот порог к амплитуде, необходимой для терапевтического действия, тем уже терапевтическое окно и выше вероятность побочных эффектов при последующем программировании DBS. Использование направленных контактов и изменение амплитуды, ширины импульса или конфигурации стимуляции позволяют уменьшить захват капсулярных волокон и повысить селективность воздействия на моторную область STN.