2) заднего наклоненного отростка
3) скулового отростка
4) крыши орбиты
При аневризмах офтальмического сегмента внутренней сонной артерии аневризматический комплекс расположен в непосредственной близости к зрительному нерву, зрительному каналу, переднему наклонённому отростку и дистальному дуральному кольцу. Поэтому дополнительным этапом краниального доступа выполняют переднюю клиноидэктомию — интрадурное или экстрадуральное удаление переднего наклонённого отростка. Это расширяет хирургический коридор к параклиноидному отделу артерии и обеспечивает возможность безопасного выделения шейки аневризмы.
При клиноидэктомии обычно открывают крышу зрительного канала, а при необходимости удаляют также зрительный столбик. В результате декомпрессируется зрительный нерв, становится доступным клиноидный сегмент внутренней сонной артерии и дистальное дуральное кольцо; его рассечение позволяет мобилизовать артерию и получить проксимальный контроль. Такой этап особенно важен при крупных, гигантских, медиально направленных аневризмах и при компрессии зрительного нерва, проявляющейся снижением остроты зрения или дефектами полей зрения.
Интрадуральная техника выполняется после вскрытия твёрдой мозговой оболочки и позволяет постоянно видеть аневризму, зрительный нерв и сосуды, однако требует защиты этих структур от костной пыли и нагревания. Экстрадуральная техника, описываемая как передняя клиноидэктомия по Доленцу, начинается до вскрытия дуры и обеспечивает раннюю декомпрессию зрительного канала, но не даёт прямого визуального контроля аневризмы на этапе сверления. Удаление крыши орбиты, заднего наклонённого отростка или скулового отростка не обеспечивает необходимого доступа к офтальмическому сегменту.
| Структура или этап | Анатомическая роль | Хирургическое значение |
|---|---|---|
| Передний наклонённый отросток | Расположен латерально и кпереди от зрительного канала, связан с малым крылом клиновидной кости | Его удаление открывает параклиноидный отдел внутренней сонной артерии и расширяет доступ к шейке аневризмы |
| Крыша зрительного канала | Костная пластинка над интраканаликулярным сегментом зрительного нерва | Её снятие декомпрессирует зрительный нерв и создаёт дополнительное пространство для его мобилизации |
| Зрительный столбик | Костная перемычка между передним наклонённым отростком и телом клиновидной кости | Удаляется при необходимости для полного освобождения канала и мобилизации клиноидного сегмента артерии |
| Дистальное дуральное кольцо | Переход твёрдой мозговой оболочки вокруг внутренней сонной артерии при выходе из кавернозного синуса | После клиноидэктомии может быть рассечено для выделения и перемещения артерии, а также контроля шейки аневризмы |
| Интрадуральная клиноидэктомия | Выполняется после вскрытия твёрдой мозговой оболочки | Обеспечивает прямой контроль аневризмы и зрительного нерва, но требует защиты от костной пыли, вибрации и термического повреждения |
| Экстрадуральная клиноидэктомия | Выполняется до вскрытия твёрдой мозговой оболочки, обычно с ранним открытием зрительного канала | Позволяет заранее декомпрессировать зрительный нерв и уменьшить риск контакта костных фрагментов с мозгом, но аневризма первоначально не визуализируется |
| Задний наклонённый отросток | Связан преимущественно с задними отделами основания черепа и межножковой областью | Не является стандартным ориентиром для доступа к аневризмам офтальмического сегмента |
| Крыша орбиты и скуловой отросток | Формируют латеральные и передние стенки орбитально-височного доступа | Их резекция может расширять орбитальный или субфронтальный доступ, но не заменяет переднюю клиноидэктомию |
Выбор интрадурного или экстрадурального варианта определяется размером и направлением роста аневризмы, отношением к зрительному нерву и необходимостью раннего проксимального контроля. Ключевым результатом удаления переднего наклонённого отростка является сочетание декомпрессии зрительного нерва и расширения доступа к параклиноидной внутренней сонной артерии. Во время диссекции необходимо сохранять офтальмическую артерию, верхние гипофизарные ветви и перфорантные сосуды. Таким образом, анатомической основой правильного ответа является принадлежность переднего наклонённого отростка к непосредственным границам зрительного канала и клиноидного сегмента внутренней сонной артерии.