2) удаление опухоли из просвета синуса с пластикой его стенки
3) резекция экстрасинусной части опухоли с коагуляцией стенки синуса (+)
4) удаление опухоли из просвета синуса с реконструкцией синуса перемещенным венозным трансплантатом
При поражении задней трети верхнего сагиттального синуса приоритетом является сохранение его проходимости и венозного оттока от прилежащих отделов мозга. Перевязка или радикальное вскрытие синуса в этой зоне может вызвать тромбоз, венозный инфаркт, отёк мозга, внутримозговое кровоизлияние и выраженный неврологический дефицит, поскольку компенсаторные коллатерали часто недостаточны. Поэтому оптимальна контролируемая резекция экстрасинусной части менингиомы с тщательной биполярной коагуляцией участка наружной стенки синуса, если опухолевая инвазия не приводит к его полной окклюзии.
Тактика определяется данными контрастной МРТ, магнитно-резонансной венографии, а при необходимости — церебральной ангиографии. Оценивают степень прорастания стенки и просвета синуса, наличие пристеночного тромба, состояние кортикальных вен и развитость коллатерального венозного кровообращения. Удаление опухоли из просвета с пластикой стенки или реконструкцией венозным трансплантатом требует значительного вскрытия синуса и сопряжено с риском послеоперационной окклюзии; такие методы применяют только при ограниченном дефекте стенки или невозможности безопасно оставить интралюминальный компонент.
| Ситуация | Характер поражения синуса | Предпочтительная тактика | Основное обоснование |
|---|---|---|---|
| Поверхностное прикрепление | Опухоль прилежит к наружной стенке, просвет свободен | Экстрасинусное удаление и коагуляция места имплантации | Позволяет сохранить венозный отток без вскрытия синуса |
| Ограниченная инвазия стенки | Прорастание латеральной стенки без значимого стеноза просвета | Резекция доступной экстрасинусной части, щадящая коагуляция стенки | Снижает риск повреждения синуса и послеоперационного тромбоза |
| Частичное интралюминальное распространение | Опухоль занимает часть просвета, синус проходим | Индивидуальная тактика; при необходимости — ограниченная резекция и пластика | Решение зависит от степени стеноза, дренирующих вен и коллатералей |
| Полная окклюзия с подтверждёнными коллатералями | Просвет синуса закрыт опухолью или тромбом, сформирован обходной отток | Резекция или выключение поражённого сегмента возможно только после ангиографической оценки | Безопасность определяется не фактом окклюзии, а достаточностью коллатерального кровообращения |
| Большой дефект стенки при сохранённом кровотоке | Невозможно закрыть дефект без сужения просвета | Реконструкция синуса пластическим материалом или венозным трансплантатом | Метод технически сложен и применяется при строгих показаниях |
| Поражение задней трети с сохранённой проходимостью | Инвазия стенки без доказанной полной облитерации | Субтотальная безопасная резекция с коагуляцией стенки | Онкологическая радикальность уступает по значимости сохранению венозного дренажа мозга |
Таким образом, в задней трети верхнего сагиттального синуса допустим контролируемый остаток опухоли на интралюминальной поверхности, если его удаление угрожает проходимости синуса. Послеоперационное наблюдение с контрастной МРТ позволяет контролировать остаточный компонент и своевременно выявить рецидив. При медленном росте менингиомы возможны динамическое наблюдение или радиохирургическое воздействие на остаточную опухоль при соблюдении ограничений по близости к венозным структурам.