2) двойную дезагрегантную терапию (+)
3) удаление бляшки открытым способом
4) эндоваскулярное удаление бляшки
Каменистый и супраклиноидный сегменты относятся к внутричерепным отделам внутренней сонной артерии. При выраженном атеросклеротическом сужении основной угрозой является не только ограничение перфузии, но и тромбоэмболия с поверхности нестабильной бляшки. Двойная антиагрегантная терапия — обычно ацетилсалициловая кислота в сочетании с клопидогрелом — снижает активацию и агрегацию тромбоцитов: ацетилсалициловая кислота блокирует циклооксигеназу-1 и синтез тромбоксана A₂, а клопидогрел ингибирует P2Y12-рецепторы к АДФ.
При симптомном тяжёлом внутричерепном стенозе, как правило 70–99%, современная стратегия включает агрессивную медикаментозную профилактику: двойную антиагрегантную терапию в течение ограниченного периода, чаще до 90 дней, последующий переход на один антиагрегант, а также коррекцию артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета и факторов образа жизни. Такое лечение уменьшает риск раннего ишемического инсульта и считается начальной тактикой даже при выраженном стенозе. Степень сужения оценивают по данным КТ-ангиографии, МР-ангиографии или цифровой субтракционной ангиографии; тяжёлым считают стеноз 70–99% по критериям WASID.
Баллонная ангиопластика и стентирование внутричерепных сегментов не являются рутинным методом первичного лечения из-за риска перфорации, диссекции, тромбоэмболии, окклюзии перфорантных артерий и рестеноза. Открытая эндартерэктомия и эндоваскулярное удаление кальцинированной бляшки в этих анатомически глубоких и труднодоступных отделах не имеют стандартного широкого применения. Реваскуляризация может рассматриваться только у тщательно отобранных пациентов с повторными ишемическими событиями на фоне оптимальной медикаментозной терапии в специализированном центре.
| Критерий или подход | Основная характеристика |
|---|---|
| Лёгкий стеноз | Сужение менее 50%; обычно ведение основано на медикаментозной профилактике и контроле факторов риска. |
| Умеренный стеноз | Сужение 50–69%; решение о тактике зависит от наличия симптомов, гемодинамической значимости и риска инсульта. |
| Тяжёлый стеноз | Сужение 70–99% по WASID; при наличии ТИА или инсульта в соответствующем бассейне требуется интенсивная вторичная профилактика. |
| Двойная антиагрегантная терапия | Ацетилсалициловая кислота плюс клопидогрел; особенно важна в ранний период после симптомного тяжёлого внутричерепного стеноза, обычно до 90 дней с последующей монотерапией. |
| Ангиопластика и стентирование | Не являются методом первой линии; применяются ограниченно при рецидивирующей ишемии несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и при соблюдении строгих критериев отбора. |
| Открытое удаление бляшки | Эндартерэктомия стандартна для отдельных экстракраниальных поражений, но не подходит как рутинный метод для каменистого и супраклиноидного сегментов. |
| Контроль факторов риска | Включает высокоинтенсивную терапию статинами, контроль артериального давления и гликемии, отказ от курения и коррекцию образа жизни. |
Антиагрегантная терапия не устраняет сам стеноз, но воздействует на ключевой механизм осложнений — формирование пристеночного тромба и артерио-артериальную эмболию. Продолжительность двойной терапии ограничивают из-за увеличения риска внутричерепных и других крупных кровотечений. При выборе лечения необходимо сопоставлять анатомическую степень стеноза, клиническую симптоматику, состояние коллатерального кровотока и геморрагический риск. Поэтому при выраженном поражении внутричерепной части внутренней сонной артерии приоритетом является оптимальная медикаментозная терапия, а не немедленная инвазивная коррекция.