2) Voa
3) STN
4) PAG (+)
Мишенью для глубокой стимуляции мозга при рефрактерных хронических болевых синдромах является периакведуктальное серое вещество (periaqueductal gray, PAG) среднего мозга. Оно окружает водопровод мозга и относится к ключевым структурам эндогенной антиноцицептивной системы. Поэтому вариант PAG является правильным: воздействие на эту область может уменьшать интенсивность хронической боли, не устраняя её периферическую или спинальную причину.
Анальгетический эффект стимуляции PAG связан с активацией нисходящих ингибирующих путей через ростральную вентромедиальную часть продолговатого мозга и далее к задним рогам спинного мозга. В реализации эффекта участвуют опиоидергические, серотонинергические и норадренергические механизмы, подавляющие передачу ноцицептивной импульсации. Наиболее обосновано применение метода у тщательно отобранных пациентов с тяжёлой, длительной и фармакорезистентной болью, когда консервативное лечение, включая адекватную мультимодальную аналгезию, не обеспечивает приемлемого контроля симптомов.
Другие перечисленные структуры преимущественно используются при расстройствах движений: внутренний сегмент бледного шара — при дистонии и некоторых формах паркинсонизма, субталамическое ядро — главным образом при болезни Паркинсона, а вентрооральное ядро таламуса — при отдельных гиперкинезах и треморе. Их стимуляция не является стандартной мишенью для лечения хронического болевого синдрома. Выбор конкретной зоны при нейромодуляции зависит от фенотипа боли; помимо PAG, в специализированных случаях могут рассматриваться сенсорные ядра таламуса и передняя поясная кора.
| Структура | Основная клиническая область применения | Связь с лечением боли | Ключевой принцип действия или диагностическая характеристика |
|---|---|---|---|
| PAG — периакведуктальное серое вещество | Рефрактерные хронические болевые синдромы | Прямая мишень глубокой стимуляции | Активация нисходящей антиноцицептивной системы и подавление передачи боли на уровне задних рогов спинного мозга |
| PVG — перивентрикулярное серое вещество | Нейромодуляция хронической боли; часто рассматривается совместно с PAG | Возможная мишень при отдельных фармакорезистентных синдромах | Воздействие на структуры, функционально связанные с эндогенной опиоидной и нисходящей ингибирующей системами |
| GPi — внутренний сегмент бледного шара | Дистония, некоторые гиперкинезы и паркинсонизм | Не является типичной мишенью для хронической боли | Модуляция патологической активности базальных ганглиев, регулирующих двигательную программу |
| Voa — вентрооральное ядро таламуса | Отдельные формы тремора и гиперкинезов | Рутинная стимуляция при хроническом болевом синдроме не применяется | Воздействие на таламокортикальные моторные цепи |
| STN — субталамическое ядро | Болезнь Паркинсона, некоторые гиперкинезы | Не относится к стандартным болевым мишеням | Коррекция патологической активности непрямого и гиперпрямого путей моторной петли |
| VPL/VPM — вентральные заднелатеральное и заднемедиальное ядра таламуса | Отдельные нейропатические и деафферентационные боли | Альтернативные сенсорные мишени в специализированных случаях | Модуляция восходящей соматосенсорной передачи от туловища, конечностей и лица |
Глубокая стимуляция мозга при боли не относится к методам первой линии и требует подтверждённой хронизации, устойчивости синдрома к лечению и мультидисциплинарной оценки. Особое значение имеют точная фенотипизация боли, исключение продолжающегося повреждающего процесса и оценка психосоциальных факторов. Эффект стимуляции PAG может существенно варьировать, поэтому терапия проводится в специализированных центрах с нейровизуализационным контролем и последующим программированием параметров стимуляции.