2) асимптомном течении, без признаков дисплазии, без гемодинамической значимости
3) наличии общемозговой симптоматики, без признаков дисплазии, без гемодинамической значимости
4) наличии общемозговой симптоматики, без признаков дисплазии и умеренной гемодинамической значимостью
Извитость внутренней сонной артерии сама по себе не является безусловным показанием к операции. Хирургическая коррекция оправдана при сочетании клинических проявлений церебральной ишемии с объективно подтверждённым нарушением кровотока и/или признаками патологического строения сосудистой стенки. К таким проявлениям относятся транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт в бассейне соответствующей артерии, преходящие очаговые неврологические симптомы, реже — гемодинамически обусловленная гипоперфузия мозга.
Патофизиологически выраженный перегиб или петлеобразование может вызывать локальное ускорение и турбулентность кровотока, снижение перфузии дистальнее деформации, а также способствовать тромбообразованию и артерио-артериальной эмболии. Диагноз подтверждают дуплексным сканированием с оценкой спектральных характеристик кровотока, компьютерно- или магнитно-резонансной ангиографией; значимость деформации определяют не только по углу перегиба, но и по наличию градиента скоростей, постстенотических изменений и нарушению церебральной гемодинамики. Признаки дисплазии сосудистой стенки, включая фибромышечную дисплазию, повышают риск прогрессирования деформации и ишемических осложнений.
При бессимптомном течении, отсутствии диспластических изменений и нормальном или лишь умеренно изменённом кровотоке предпочтительны наблюдение, контроль факторов сосудистого риска и динамическое ультразвуковое исследование. Общемозговые жалобы, такие как головная боль, шум в ушах или головокружение, неспецифичны и не доказывают причинную связь с извитостью артерии. Поэтому правильным является вариант, предусматривающий одновременно клиническую симптоматику, признаки дисплазии и грубую гемодинамическую значимость.
| Ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Простая анатомическая извитость | S- или С-образное удлинение сосуда без значимого нарушения потока | Наблюдение, коррекция факторов риска, контроль в динамике |
| Перегиб (kinking) | Остроугольная деформация с локальным ускорением кровотока и возможным снижением дистальной перфузии | Операция рассматривается при симптомах и выраженной гемодинамической недостаточности |
| Петлеобразование (coiling) | Избыточное удлинение с формированием петли; возможно возникновение турбулентности и эмболизации | Тактика зависит от неврологической симптоматики и результатов функциональной оценки кровотока |
| Бессимптомное течение | Нет транзиторных ишемических атак или инсульта, гемодинамика сохранена | Оперативное лечение обычно не показано |
| Неспецифическая общемозговая симптоматика | Головная боль, головокружение, шум в ушах без очагового дефицита и доказанной гипоперфузии | Не является самостоятельным основанием для реконструкции артерии |
| Дисплазия сосудистой стенки | Признаки фибромышечной дисплазии или другой структурной неполноценности артерии, возможное прогрессирование деформации | Требуются ангиографическая верификация, оценка других сосудистых бассейнов и решение вопроса о хирургической коррекции |
| Грубая гемодинамическая значимость | Выраженное локальное ускорение и турбулентность, постстенотические изменения, снижение церебральной перфузии | При наличии клинических проявлений возможно хирургическое выпрямление и реконструкция сосуда |
Цель операции состоит в устранении патологического перегиба или петли и восстановлении линейного кровотока по внутренней сонной артерии. Объём вмешательства выбирают с учётом анатомии поражения, состояния сосудистой стенки и сопутствующего атеросклеротического поражения. Решение должно приниматься после сопоставления клинических данных с результатами дуплексного исследования и ангиографии. Изолированная находка извитости без доказанной ишемии не оправдывает хирургический риск.