2) большим диаметром и большим повреждением внутренней костной пластинки
3) меньшим диаметром и большим повреждением наружной костной пластинки
4) большим диаметром и большим повреждением наружной костной пластинки
При сквозном огнестрельном ранении черепа входное отверстие обычно имеет меньший наружный диаметр, чем выходное, поскольку в зоне входа формируется внутреннее конусовидное скалывание — так называемое внутреннее скошивание. Пуля, проходя через наружную костную пластинку, деформирует и откалывает фрагменты внутренней пластинки по направлению в полость черепа, поэтому разрушение внутренней поверхности кости выражено сильнее.
В области выхода действует противоположный механизм: костные фрагменты смещаются наружу, формируя внешнее скошивание. Поэтому дефект наружной костной пластинки обычно шире и более неправильной формы, а повреждение внутренней пластинки относительно менее выражено. Такое сочетание — меньшее входное отверстие и преимущественное повреждение внутренней костной пластинки — соответствует отмеченному ответу.
Наиболее надежно эти признаки оцениваются при компьютерной томографии в костном режиме с анализом обеих костных пластинок, направления раневого канала, осколков кости и металлических фрагментов. Морфологические признаки следует интерпретировать комплексно, поскольку при рикошете, касательном ранении, значительной деформации пули или повторном прохождении через костные структуры классическая картина может изменяться.
| Признак | Входное отверстие | Выходное отверстие |
|---|---|---|
| Относительный диаметр | Обычно меньше | Обычно больше и менее правильной формы |
| Тип скошивания | Внутреннее скошивание | Внешнее скошивание |
| Преимущественно повреждаемая костная пластинка | Внутренняя пластинка | Наружная пластинка |
| Направление смещения костных фрагментов | В сторону полости черепа | В сторону мягких тканей наружной поверхности |
| Края костного дефекта | Относительно более ровные, с конусовидным расширением кнутри | Неровные, с конусовидным расширением кнаружи |
| Содержимое раневого канала | Возможны костные осколки и частицы оболочек по ходу канала | Возможны выброс мозгового детрита, крови и костных фрагментов наружу |
| Основной метод подтверждения | КТ головы в костном и мягкотканном режимах с оценкой канала ранения и внутричерепных повреждений | |
Определение входа и выхода имеет значение для реконструкции направления раневого канала и оценки характера повреждения мозга, оболочек и сосудов. Само наличие выходного отверстия не исключает внутричерепной гематомы, контузионных очагов или повреждения крупных сосудов. Тактика лечения определяется не только морфологией отверстий, но и неврологическим статусом, данными КТ-ангиографии, выраженностью масс-эффекта и признаками ликвореи или инфекции. При нестабильном состоянии приоритетом являются поддержание жизненно важных функций, срочная нейровизуализация и хирургическая обработка раны по показаниям.