2) первым этапом следует выполнять каротидную эндартерэктомию (+)
3) операция не показана, динамическое наблюдение
4) одномоментное выполнение эндартерэктомии из устья позвоночной артерии каротидной эндартерэктомии
При сочетанном поражении приоритет обычно отдают бассейну внутренней сонной артерии: стеноз до 85% относится к выраженному, гемодинамически и эмбологенно значимому поражению. Атеросклеротическая бляшка в области бифуркации общей сонной артерии и проксимального отдела внутренней сонной артерии является источником артерио-артериальной эмболии и может вызывать ишемические события в бассейне средней и передней мозговых артерий. Каротидная эндартерэктомия устраняет источник эмболизации и восстанавливает адекватный приток крови в передний бассейн мозга.
Стеноз устья позвоночной артерии до 65% соответствует умеренному поражению. При отсутствии повторных симптомов вертебробазилярной недостаточности, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, такое сужение обычно не является первоочередным показанием к хирургической коррекции; доказательная база для вмешательств на позвоночной артерии слабее, чем для каротидной эндартерэктомии. Поэтому поэтапная тактика с первым вмешательством на внутренней сонной артерии позволяет устранить более значимый источник церебральной ишемии, а вопрос о коррекции позвоночной артерии решать позднее по клиническим проявлениям, данным перфузионных исследований и состоянию коллатерального кровообращения.
Степень стеноза внутренней сонной артерии устанавливают преимущественно по критериям NASCET — отношению минимального диаметра просвета в зоне стеноза к диаметру неизменённого дистального сегмента артерии. Окончательное решение принимают с учётом симптомности, возраста, хирургического риска, морфологии бляшки и результатов дуплексного сканирования, КТ- или МР-ангиографии. При симптомном стенозе 70–99% каротидная эндартерэктомия является стандартным методом профилактики повторного ишемического инсульта при приемлемом периоперационном риске.
| Параметр | Внутренняя сонная артерия | Позвоночная артерия | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Степень поражения в данной ситуации | До 85%, выраженный стеноз | До 65%, умеренный стеноз | Приоритет за каротидным бассейном |
| Основной механизм ишемии | Артерио-артериальная эмболия и гипоперфузия переднего бассейна | Гипоперфузия или эмболизация в вертебробазилярном бассейне | Оценивают не только процент стеноза, но и клинический бассейн симптомов |
| Критерий количественной оценки | Градация по NASCET на основании ангиографии или КТ-/МР-ангиографии | Оценка по данным дуплексного исследования и ангиографии с учётом анатомии устья | Для позвоночной артерии процент стеноза не является единственным критерием вмешательства |
| Типичные симптомы | Транзиторная монокулярная слепота, афазия, контралатеральный гемипарез или гемигипестезия | Диплопия, дизартрия, дисфагия, атаксия, системное головокружение, двусторонние двигательные или чувствительные нарушения | Симптомность повышает приоритет соответствующей реваскуляризации |
| Предпочтительный первый этап | Каротидная эндартерэктомия при подходящем хирургическом риске | Медикаментозная терапия либо отсроченное эндоваскулярное/хирургическое лечение по показаниям | В представленной комбинации первым этапом выполняют каротидную эндартерэктомию |
| Условия для вмешательства на позвоночной артерии | Не применимо | Повторные ишемические симптомы вертебробазилярного бассейна на фоне оптимальной терапии, подтверждённая гемодинамическая значимость и доступная анатомия | Одномоментная коррекция не является стандартом только из-за наличия сочетанного стеноза |
Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип лечения наиболее клинически значимого и потенциально опасного источника церебральной ишемии. Одномоментное вмешательство на двух сосудистых бассейнах увеличивает операционную нагрузку и не требуется при умеренном бессимптомном стенозе позвоночной артерии. После каротидной эндартерэктомии необходимы контроль факторов риска, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия, а также динамическая оценка позвоночного и каротидного кровотока.