2) комбинированной передней и задней ризотомии
3) селективной периферической денервации (+)
4) электростимуляции педунколопонтинного ядра
Тоническая форма цервикальной дистонии характеризуется преимущественно постоянными непроизвольными сокращениями определённых мышц шеи, что приводит к устойчивому патологическому положению головы. При таком варианте дистонии может выполняться селективная периферическая денервация — адресное пересечение двигательных ветвей, иннервирующих мышцы, формирующие патологическую позу. Наиболее часто вмешательство планируют на ветвях добавочного нерва и задних ветвях шейных спинномозговых нервов после клинического и, при необходимости, электромиографического определения гиперактивных мышц.
Метод особенно обоснован при фокальной или сегментарной цервикальной дистонии с чётко воспроизводимым мышечным паттерном, недостаточной эффективностью ботулинического токсина, развитием нежелательных явлений либо невозможностью регулярно проводить инъекционную терапию. Денервация уменьшает патологический двигательный выход к отдельным мышцам и тем самым коррегирует дистоническую установку головы, хотя не устраняет центральный механизм заболевания полностью. При выраженном фиксированном структурном деформировании позвоночника или широком, плохо локализуемом мышечном паттерне эффективность операции ниже.
Стимуляция центромедианного ядра таламуса не относится к стандартным мишеням хирургического лечения цервикальной дистонии; таламические вмешательства преимущественно применяются при отдельных формах тремора. Педунколопонтинное ядро рассматривается главным образом при нарушениях ходьбы и постуральной нестабильности в рамках паркинсонизма. Комбинированная передняя и задняя ризотомия является значительно более деструктивной процедурой, используемой преимущественно при тяжёлой спастичности, и не обеспечивает селективного воздействия на мышцы при типичной тонической цервикальной дистонии.
| Критерий или подход | Характеристика | Значение для выбора лечения |
|---|---|---|
| Тонический паттерн | Длительное сокращение отдельных мышц с устойчивым поворотом или наклоном головы | Создаёт предпосылки для адресной периферической денервации |
| Фокальная цервикальная дистония | Поражены преимущественно мышцы шеи, без распространённой дистонии | Повышает вероятность эффективности локального хирургического вмешательства |
| Определение патологически активных мышц | Клинический осмотр, анализ позы и движений, при необходимости поверхностная или игольчатая ЭМГ | Позволяет выбрать конкретные двигательные ветви для денервации |
| Ботулинотерапия | Метод первой линии при большинстве вариантов цервикальной дистонии | Недостаточный эффект, непереносимость или ограниченная доступность могут быть основанием для операции |
| Селективная периферическая денервация | Пересечение двигательных ветвей к дистоническим мышцам с максимально возможным сохранением несвязанных структур | Наиболее соответствует хирургической коррекции преимущественно тонической формы |
| Глубокая стимуляция мозга | При медикаментозно-резистентной дистонии обычно рассматривается стимуляция внутреннего сегмента бледного шара (GPi) | Предпочтительнее при генерализованной, многоочаговой или плохо локализуемой дистонии |
| Ризотомия | Пересечение передних и/или задних корешков сопровождается риском двигательного дефицита, нарушения чувствительности и других неврологических осложнений | Не является стандартной селективной операцией при типичной тонической цервикальной дистонии |
Селективная периферическая денервация требует тщательного предоперационного картирования дистонических мышц и оценки их вклада в формирование патологической позы. Возможными осложнениями являются локальная слабость, дисфагия, нарушение стабильности шеи и последующая реиннервация. Поэтому вмешательство выполняют после подтверждения диагноза и оценки ответа на консервативное лечение. При правильно выбранном мышечном паттерне именно этот метод наиболее логично соответствует тонической форме цервикальной дистонии.