2) улучшения отхождения камней мочеточника
3) профилактики развития острого пиелонефрита
4) остановки кровотечения (+)
Намеренная тампонада чашечно-лоханочной системы перекрытием нефростомического дренажа применяется для временной остановки кровотечения из стенки лоханки, чашечек или нефростомического хода, чаще после чрескожных операций на почке. Закрытие дренажа препятствует оттоку крови, повышает внутрилоханочное давление и создаёт эффект внутренней компрессии кровоточащих сосудов. Одновременно формируется сгусток, который стабилизирует гемостаз; метод особенно эффективен при диффузном венозном или капиллярном кровотечении.
Показанием служит макрогематурия с кровянистым отделяемым по нефростоме при относительно стабильном состоянии пациента и отсутствии признаков продолжающейся массивной кровопотери. Дренаж перекрывают на ограниченное время под наблюдением за болью, температурой, диурезом, гемодинамикой и уровнем гемоглобина. При нарастании лоханочного давления, появлении выраженной боли, нарушении оттока мочи или признаков инфекции дренаж должен быть немедленно открыт.
Метод не устраняет источник артериального кровотечения, поэтому при сохраняющейся интенсивной гематурии, снижении гемоглобина, гемодинамической нестабильности или выявлении сосудистой экстравазации требуется ангиография с селективной эмболизацией, а в отдельных случаях — хирургическая ревизия. Таким образом, перекрытие нефростомы является органосохраняющим временным способом гемостаза, основанным на принципе тампонады и контролируемого повышения давления в полостной системе почки.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика | Механизм или цель |
|---|---|---|---|
| Умеренная гематурия после нефростомии или перкутанной операции | Кровянистое отделяемое по дренажу, стабильная гемодинамика, без значительного падения гемоглобина | Наблюдение, промывание по показаниям, временное перекрытие нефростомы | Компрессия мелких сосудов и формирование сгустка |
| Диффузное паренхиматозное или венозное кровотечение | Постепенное окрашивание мочи кровью, отсутствие признаков артериальной пульсирующей кровопотери | Тампонада чашечно-лоханочной системы | Повышение внутрилоханочного давления с уменьшением кровотока в повреждённых сосудах |
| Кровотечение с обструкцией дренажа сгустками | Боль в пояснице, прекращение оттока по нефростоме, возможное расширение ЧЛС | Восстановление проходимости и открытие дренажа | Предотвращение опасного повышения давления и инфицирования мочевых путей |
| Подозрение на продолжающееся артериальное кровотечение | Резкое падение гемоглобина, гемодинамическая нестабильность, интенсивная макрогематурия | КТ-ангиография и селективная ангиоэмболизация | Выключение повреждённой сегментарной или междолевой артерии |
| Инфицированная обструкция или пиелонефрит | Лихорадка, озноб, пиурия, болезненность в пояснице, признаки системной воспалительной реакции | Обеспечение адекватного дренирования и антибактериальная терапия | Декомпрессия ЧЛС; перекрытие нефростомы может ухудшить течение инфекции |
| Массивное или рецидивирующее кровотечение, не поддающееся консервативным мерам | Сохраняющаяся гематурия, повторное заполнение дренажа кровью, прогрессирующая анемия | Эндоваскулярный гемостаз, редко открытая или лапароскопическая операция | Окончательное устранение источника кровотечения |
Эффективность намеренной тампонады оценивают не только по осветлению отделяемого, но и по восстановлению диуреза, стабильности гемоглобина и отсутствию боли или лихорадки. Длительное бесконтрольное перекрытие нефростомы недопустимо, поскольку может вызвать обструкцию, лоханочную гипертензию и инфекционные осложнения. При сомнении в характере кровотечения приоритет имеют визуализация сосудистого русла и консультация эндоваскулярного специалиста.