2) 30
3) 50 (+)
4) 40
При интраоперационной транскраниальной моторной стимуляции оценивают моторные вызванные потенциалы, отражающие функциональную сохранность кортикоспинальных путей. Снижение амплитуды ответа на 50% и более по сравнению со стабильным исходным уровнем рассматривается как значимый нейрофизиологический критерий угрозы повреждения двигательных проводников. Поэтому в этот момент необходимо прекратить наиболее травматичный этап удаления опухоли и оценить возможность обратимых причин изменения сигнала.
Уменьшение амплитуды может быть связано с механическим воздействием на моторную кору или пирамидный тракт, ишемией, ретракцией, отёком, коагуляцией либо нарушением кровоснабжения. Критерий должен оцениваться в динамике и с учётом качества регистрации: проверяют положение электродов, сопротивление, параметры стимуляции, глубину анестезии, температуру, артериальное давление и влияние миорелаксантов. Стойкое или прогрессирующее падение амплитуды, особенно с последующей утратой ответа, требует немедленной коррекции хирургической тактики.
Порог 50% является общепринятым предупреждающим уровнем для моторных вызванных потенциалов, хотя конкретные протоколы могут учитывать исходную вариабельность ответов и сочетать амплитудный критерий с увеличением латентности или исчезновением потенциала. Это не означает уже состоявшийся неврологический дефицит, но указывает на высокую вероятность функционального страдания двигательной системы и необходимость остановить манипуляции до выяснения причины.
| Изменение моторного ответа | Интерпретация | Рекомендуемая тактика |
|---|---|---|
| Стабильная амплитуда в пределах исходной вариабельности | Признаков значимого ухудшения проводимости нет | Продолжение операции при сохранении прочих параметров мониторинга |
| Снижение менее чем на 20% | Незначительное колебание сигнала, часто связанное с физиологической или технической вариабельностью | Повторная регистрация и наблюдение в динамике |
| Снижение на 20–49% | Пограничное изменение, требующее исключения обратимых факторов | Проверка анестезии, гемодинамики, электродов и параметров стимуляции |
| Снижение на 50% и более | Значимый предупреждающий критерий возможного повреждения кортикоспинального тракта | Прекращение микроскопических манипуляций, повторная регистрация и поиск причины |
| Стойкое падение амплитуды после устранения технических причин | Вероятное функциональное страдание двигательных проводников | Ослабление ретракции, прекращение коагуляции или резекции в опасной зоне, коррекция перфузии |
| Полное исчезновение моторного ответа | Тяжёлое нарушение проведения; риск послеоперационного пареза особенно высок | Немедленная остановка вмешательства и срочная оценка обратимых причин |
| Восстановление амплитуды после прекращения воздействия | Вероятное обратимое функциональное угнетение, например вследствие ретракции или ишемии | Продолжение только после стабилизации сигнала и пересмотра безопасного объёма удаления |
Решение об остановке основывается не на единичном артефакте, а на воспроизводимом изменении относительно исходных ответов. Наиболее опасным считается сочетание падения амплитуды с технически корректной регистрацией, локальным воздействием в зоне моторных путей и отсутствием восстановления после паузы. Своевременная реакция позволяет уменьшить риск стойкого послеоперационного гемипареза. Сохранение моторных ответов не исключает других видов неврологического повреждения, поэтому их оценивают совместно с данными прямой кортикальной стимуляции, нейронавигации и клиническим состоянием пациента.