2) правом боку с приведенными к животу ногами
3) левом боку с приведенными к животу ногами
4) спине с разведенными ногами
При экстирпации прямой кишки применяют положение на спине в модифицированной литотомической позиции: нижние конечности разведены и согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Таз располагают у края операционного стола, что обеспечивает свободный доступ к промежности и анальному каналу. Такое положение является стандартным для брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, при которой удаляют прямую кишку, анальный канал и формируют постоянную концевую колостому.
Основное преимущество позиции — возможность выполнять абдоминальный и промежностный этапы операции без изменения положения пациента. Разведение ног облегчает работу хирурга в промежности, а сгибание в коленях уменьшает натяжение мышц и позволяет безопасно разместить ноги на опорах. При лапароскопическом или робот-ассистированном доступе положение обычно дополняют умеренным тренделенбургским наклоном, чтобы петли тонкой кишки сместились краниально и улучшился обзор малого таза.
Положение должно быть симметричным, без чрезмерного отведения и ротации тазобедренных суставов. Необходимы мягкая фиксация конечностей, защита малоберцовых нервов и контроль зон давления, поскольку длительная литотомическая позиция повышает риск нейропатий и компартмент-синдрома нижних конечностей. Латеральное или коленно-грудное положение не обеспечивает сопоставимого доступа одновременно к брюшной полости и промежности.
| Положение | Основная область доступа | Преимущества | Ограничения и риски |
|---|---|---|---|
| Модифицированная литотомическая позиция | Брюшная полость, малый таз, промежность | Позволяет выполнить оба этапа экстирпации без переворота пациента; обеспечивает прямой доступ к анальному каналу | Риск повреждения малоберцового нерва, нарушения кровообращения и компартмент-синдрома при длительной операции |
| Положение на спине с разведёнными, но не согнутыми ногами | Преимущественно передняя брюшная стенка | Удобно для некоторых абдоминальных вмешательств | Недостаточный доступ к промежности и ограниченная визуализация анального канала |
| Положение на боку | Боковые отделы забрюшинного пространства или локальные промежностные доступы | Может применяться при отдельных этапах или альтернативных вмешательствах | Неудобно для одновременного выполнения стандартного абдоминального и промежностного этапов |
| Коленно-грудное или положение на животе | Перианальная область, крестцово-копчиковая зона | Хорошая экспозиция задней поверхности промежности | Затруднён доступ к брюшной полости; обычно не используется для стандартной экстирпации |
| Умеренный тренделенбургский наклон | Глубокий малый таз при лапароскопическом доступе | Смещение кишечника из малого таза и улучшение визуализации операционного поля | Возможны повышение внутриглазного и внутричерепного давления, отёк лица и нарушение вентиляции |
| Защитные меры при литотомии | Нижние конечности и точки опоры | Симметричное размещение, мягкие опоры и периодический контроль перфузии снижают риск позиционных осложнений | Асимметрия или чрезмерное сгибание суставов могут привести к неврологическому дефициту и ишемии тканей |
Таким образом, модифицированная литотомическая позиция соответствует анатомическим и техническим требованиям операции Майлса. Она обеспечивает оптимальную экспозицию малого таза, прямой доступ к промежности и возможность формирования колостомы. Выбор конкретной высоты опор и степени сгибания ног зависит от телосложения пациента, хирургического доступа и продолжительности вмешательства. Безопасность положения контролируют на протяжении всей операции с учётом риска позиционных повреждений.