2) отказаться от вентрикуло-перитонеального шунта в пользу резервуара для интратекального введения антибиотика
3) отложить операцию до санации ликвора, установив нвд (если он отсутствует) и начать этиотропную терапию (+)
4) отложить операцию до получения профиля антибиотикочувствительности и установить ВПШ на фоне введения подобранного антибиотика
Выявление бактериальной инфекции ликвора означает наличие менингита или вентрикулита, при которых имплантация постоянной ликворошунтирующей системы противопоказана. Контакт инфицированного ликвора с катетером и клапаном способствует адгезии бактерий и формированию биоплёнки, из-за чего резко возрастает риск инфицирования шунта, его обструкции, септических осложнений и необходимости повторных операций. Поэтому при сохраняющейся окклюзионной или сообщающейся гидроцефалии временно обеспечивают отведение ликвора через наружный вентрикулярный дренаж (НВД), если он необходим по клиническим показаниям.
Лечение начинают незамедлительно: до получения результатов посева назначают эмпирическую антибактериальную терапию с последующей коррекцией по данным идентификации возбудителя и антибиотикограммы. Эффективность терапии оценивают по клинической динамике, показателям ликвора и повторным микробиологическим исследованиям; ключевым условием для имплантации постоянного шунта является санация ликвора, то есть отсутствие роста возбудителя в контрольных посевах и регресс воспалительных изменений. Ожидание только профиля чувствительности без начала лечения недопустимо, а установка шунта на фоне продолжающейся инфекции не устраняет источник инфицирования.
Вентрикуло-атриальное шунтирование не является безопасной заменой вентрикуло-перитонеальному при активной инфекции, поскольку инфицированный ликвор сохраняется, а риск бактериемии и эндокардита может увеличиваться. Резервуар для интратекального введения антибиотиков применяют лишь в отдельных случаях, например при трудноэрадицируемой инфекции, и он не заменяет санацию ликвора и временное дренирование. Таким образом, оптимальная тактика включает отсрочку постоянного шунтирования, наружное дренирование при необходимости и этиотропную антибактериальную терапию.
| Клиническая ситуация или критерий | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Бактериальный рост в ликворе, нейтрофильный плеоцитоз, снижение глюкозы и повышение белка | Рассматривать состояние как активную инфекцию ЦНС; постоянную шунтирующую систему не имплантировать | Высокая вероятность менингита или вентрикулита и инфицирования имплантируемого материала |
| Гидроцефалия с внутричерепной гипертензией на фоне инфекции | Установить НВД по показаниям и контролировать внутричерепное давление и параметры ликвора | НВД временно отводит ликвор, не создавая постоянного инородного тела в инфицированной ликворной системе |
| Возбудитель ещё не идентифицирован | Начать эмпирическую внутривенную антибактериальную терапию после забора образцов на посев | Отсрочка лечения повышает риск прогрессирования вентрикулита, сепсиса и неврологического дефицита |
| Получены результаты посева и антибиотикограммы | Сузить спектр и скорректировать дозу и путь введения антибиотика с учётом возбудителя и его чувствительности | Целевая терапия повышает эффективность и снижает токсичность и селекцию устойчивых штаммов |
| Сохраняющийся положительный посев или выраженные воспалительные изменения ликвора | Продолжать санацию ликвора и лечение; постоянное шунтирование откладывать | Антибиотикотерапия без микробиологического контроля не подтверждает эрадикацию инфекции |
| Стерильные контрольные посевы и клинико-лабораторное улучшение | Рассмотреть установку постоянной ликворошунтирующей системы после оценки показаний | Риск инфицирования импланта существенно ниже после санации ликвора |
| Попытка заменить вентрикуло-перитонеальный шунт на вентрикуло-атриальный или интратекальный резервуар | Не использовать как стандартную альтернативу при активной инфекции | Такие методы не устраняют инфицированный ликвор и могут привести к системным инфекционным осложнениям |
Наружный дренаж требует строгой асептики, регулярной оценки проходимости системы и контроля параметров ликвора. Интратекальное или интравентрикулярное введение антибиотиков рассматривается индивидуально, преимущественно при тяжёлой инфекции с недостаточным проникновением препарата в ликвор или при резистентном возбудителе. Решение о сроках постоянного шунтирования принимают совместно с инфекционистом и с учётом динамики посевов, клеточного состава и биохимии ликвора.