2) преходящем нарушении мозгового кровообращения, атеросклеротическом стенозе внутренней сонной артерии 95%
3) транзиторной ишемической атаке/ малом инсульте при наличии критического стеноза внутренней сонной артерии
4) остром инсульте тяжелого течения с обширным очагом на МРТ в режиме DWI и атеросклеротическом стенозе внутренней сонной артерии 85% (+)
При тяжёлом ишемическом инсульте с обширным очагом на DWI первоочередной задачей является стабилизация состояния в специализированном инсультном отделении: контроль дыхания и гемодинамики, профилактика осложнений, антитромботическая и гиполипидемическая терапия, а также ранняя нейрореабилитация. Большой очаг инфаркта означает значительный объём необратимо повреждённой ткани и высокий риск отёка мозга, геморрагической трансформации и дислокационного синдрома. Поэтому выполнение каротидной эндартерэктомии или стентирования в самые ранние сроки может ухудшить состояние за счёт резкого увеличения перфузии в зоне нарушенного гематоэнцефалического барьера.
Стеноз внутренней сонной артерии 85% по критериям NASCET является тяжёлым и потенциально симптомным, однако сам по себе не требует немедленной реконструктивной операции при сформировавшемся массивном инфаркте и выраженном неврологическом дефиците. Вначале проводят оптимальную медикаментозную терапию и динамическую оценку по клиническим данным и контрольной нейровизуализации; вопрос о реваскуляризации решают после стабилизации, когда снижается риск отёка и кровоизлияния. Это не исключает экстренной оценки системной тромболитической терапии или механической тромбэктомии при наличии соответствующих критериев острого инсульта, поскольку такие методы относятся к лечению острой окклюзии, а не к плановой коррекции стеноза.
При транзиторной ишемической атаке или малом недизабилизирующем инсульте без крупного инфаркта, напротив, симптомный стеноз 70–99% обычно служит показанием к ранней каротидной эндартерэктомии, часто в пределах 14 дней после события, при отсутствии противопоказаний. Таким образом, определяющим фактором является не только процент стеноза, но и размер инфаркта, тяжесть дефицита, наличие геморрагической трансформации и отёка мозга.
| Клиническая ситуация | Нейровизуализационные признаки | Тактика в отношении сонной артерии |
|---|---|---|
| Транзиторная ишемическая атака | Очаг инфаркта отсутствует или минимален | При симптомном стенозе 70–99% — ранняя эндартерэктомия после краткой предоперационной подготовки |
| Малый недизабилизирующий инсульт | Небольшой очаг DWI, нет масс-эффекта и геморрагической трансформации | Ранняя реваскуляризация возможна после подтверждения стабильности состояния |
| Тяжёлый инсульт с обширным инфарктом | Большая зона ограничения диффузии, возможное вовлечение значительной части бассейна средней мозговой артерии | Сначала интенсивная консервативная терапия, мониторинг и реабилитация; операцию откладывают |
| Геморрагическая трансформация инфаркта | Кровоизлияние в зону ишемии по КТ или МРТ | Ранняя каротидная операция противопоказана или существенно откладывается до стабилизации |
| Инфаркт с отёком и масс-эффектом | Сдавление желудочков, смещение срединных структур, прогрессирующий отёк | Приоритет имеют нейрореанимационные мероприятия; реваскуляризация не является первоочередной |
| Асимптомный тяжёлый стеноз | Нет недавнего ипсилатерального ишемического события | Оптимальная медикаментозная терапия и индивидуальная оценка пользы операции, без экстренного вмешательства |
Следовательно, обширность инфаркта и тяжесть инсульта изменяют стандартный алгоритм лечения даже при выраженном стенозе. После стабилизации необходимо повторно оценить неврологический статус, объём повреждения и состояние коллатерального кровотока. Решение о каротидной реконструкции принимается мультидисциплинарно с учётом операционного риска и ожидаемой функциональной пользы.