2) возраст старше 70-ти лет (+)
3) геморрагический инсульт в анамнезе
4) хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе
Возраст старше 70 лет сам по себе не является противопоказанием к системному тромболизису при остром ишемическом инсульте. Пожилой возраст повышает вероятность геморрагической трансформации инфаркта и других осложнений, однако не исключает пользу реперфузионной терапии; решение принимают с учётом времени от начала симптомов, тяжести инсульта, функционального статуса, результатов нейровизуализации и сопутствующих заболеваний. В современных рекомендациях верхняя возрастная граница не рассматривается как самостоятельный абсолютный критерий отказа от внутривенного тромболизиса.
Остальные указанные состояния связаны с существенно повышенным риском симптомного внутричерепного кровоизлияния. Недавний инсульт или черепно-мозговая травма, перенесённое внутримозговое кровоизлияние и недавно выполненная операция на головном или спинном мозге сопровождаются повреждением гематоэнцефалического барьера, наличием уязвимой ткани или послеоперационной зоны; введение тромболитика может привести к кровотечению в этих участках. В большинстве протоколов особенно значимым считается период до 3 месяцев, а давность геморрагического инсульта и нейрохирургического вмешательства оценивается с учётом локальных инструкций и индивидуального риска.
| Критерий | Статус при внутривенном тромболизисе | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Возраст старше 70 лет | Не является самостоятельным противопоказанием | Возраст увеличивает риск осложнений, но не отменяет потенциальную пользу реперфузии |
| Инсульт или тяжёлая черепно-мозговая травма в течение последних 3 месяцев | Противопоказание или критерий исключения по протоколу | Высок риск кровоизлияния в недавно повреждённую мозговую ткань |
| Геморрагический инсульт в анамнезе | Обычно противопоказание; возможна индивидуальная оценка в специализированном центре | Повышена вероятность повторного внутричерепного кровотечения, особенно при сохраняющихся сосудистых факторах риска |
| Недавняя операция на головном или спинном мозге | Противопоказание, как правило при вмешательстве в последние 3 месяца | Лизис тромба способен вызвать кровотечение в послеоперационную рану или эпидуральное пространство |
| Кровоизлияние по данным КТ или МРТ перед лечением | Абсолютное противопоказание | Тромболитик может увеличить объём внутричерепной гематомы и ухудшить неврологический исход |
| Неконтролируемая артериальная гипертензия | Временное противопоказание до коррекции давления | Перед введением препарата обычно требуется снизить артериальное давление ниже 185/110 мм рт. ст. |
Перед тромболизисом необходимо выполнить неотложную нейровизуализацию для исключения внутричерепного кровоизлияния и оценить время начала симптомов. Дополнительно проверяют уровень глюкозы, показатели гемостаза, артериальное давление и наличие других факторов риска кровотечения. При окклюзии крупной мозговой артерии и противопоказаниях к системному тромболизису может рассматриваться механическая тромбэктомия при соответствии критериям отбора. Таким образом, преклонный возраст является фактором прогноза и стратификации риска, но не самостоятельным основанием для отказа от лечения.