2) экстраселлярный
3) сфеноидальный
4) пластика послеоперационного дефекта (+)
Пятым этапом эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденомы гипофиза является пластика послеоперационного дефекта. После вскрытия передней стенки клиновидной пазухи и дна турецкого седла, удаления опухоли и контроля гемостаза формируется сообщение между операционной зоной и полостью носа, которое необходимо надежно закрыть. Основная цель реконструкции — восстановить герметичность основания черепа и предотвратить назальную ликворею, восходящую инфекцию, менингит и пневмоцефалию.
Пластика может выполняться послойно с использованием аутотканей: жирового трансплантата, фасции, хряща или костного фрагмента. При интраоперационной ликворее, особенно высокопоточной, часто применяется васкуляризированный лоскут из перегородки носа, известный как лоскут Хаддада—Бассагустеги; он обеспечивает кровоснабжаемое закрытие дефекта и повышает надежность реконструкции. Дополнительно могут использоваться фибриновый клей и поддерживающий материал. Объем пластики определяется размером костного дефекта, наличием повреждения арахноидальной оболочки и интенсивностью ликвореи.
Сфеноидальный и селлярный этапы относятся к хирургическому доступу к турецкому седлу, а экстраселлярное направление характеризует распространение опухоли за пределы седла или область ее удаления. Эти понятия описывают анатомические этапы и особенности резекции, но не завершают операцию. После удаления аденомы обязательным завершающим этапом является реконструкция дефекта основания черепа.
| Этап или элемент операции | Основная анатомическая зона | Содержание и значение |
|---|---|---|
| Назальный этап | Полость носа, носовая перегородка | Формирование эндоназального коридора к клиновидной пазухе с сохранением слизистой и сосудистого снабжения возможного назосептального лоскута. |
| Сфеноидальный этап | Клиновидная пазуха | Широкое вскрытие пазухи, удаление перегородок и визуализация дна турецкого седла; требуется учитывать расположение сонных артерий и зрительных каналов. |
| Селлярный этап | Дно и полость турецкого седла | Открытие костного дна седла и твердой мозговой оболочки с обеспечением доступа к аденоме гипофиза. |
| Экстраселлярная резекция | Супраселлярная, параселлярная или инфраселлярная область | Удаление частей опухоли, распространяющихся за пределы турецкого седла; термин обозначает направление роста или резекции, а не завершающий этап операции. |
| Удаление аденомы и гемостаз | Полость опухоли, ткань гипофиза | Внутрикапсульная или фрагментарная резекция с сохранением функционирующей ткани гипофиза, сосудисто-нервных структур и контролем кровотечения. |
| Пластика послеоперационного дефекта | Дефект дна турецкого седла и основания черепа | Послойное герметичное закрытие зоны операции трансплантатами или васкуляризированным лоскутом для профилактики ликвореи и инфекционных осложнений. |
Эффективность реконструкции оценивают по отсутствию ликвореи и герметичности закрытия дефекта. При небольшом дефекте без истечения ликвора может быть достаточно локальных материалов, тогда как при высокопоточной ликворее предпочтительно многослойное закрытие с назосептальным лоскутом. После операции необходимы эндоскопический контроль полости носа и наблюдение за признаками ликвореи, гипопитуитаризма и воспалительных осложнений. Таким образом, пластика является не вспомогательной процедурой, а обязательной финальной частью эндоскопической транссфеноидальной операции.