2) в случаях его травматического или ятрогенного повреждения (+)
3) только при менингиомах передней трети верхнего сагиттального синуса
4) во всех случаях полной окклюзии верхнего сагиттального синуса менингиомой
Реконструкция верхнего сагиттального синуса прежде всего показана при его травматическом или ятрогенном повреждении, поскольку дефект венозной стенки приводит одновременно к массивному кровотечению и нарушению оттока от коры головного мозга. В зависимости от характера повреждения выполняют боковое ушивание, пластику дефекта венозным или синтетическим материалом, а при сегментарном разрушении — реконструкцию с использованием венозного трансплантата или шунтирования. Основная цель вмешательства — восстановить проходимость синуса и предупредить тромбоз, венозную гипертензию, отёк мозга и венозный инфаркт.
При менингиомах тактика определяется не самим фактом контакта опухоли с синусом, а степенью инвазии, протяжённостью поражения, сохранностью просвета и развитием коллатерального венозного оттока. При небольшом латеральном поражении стенки возможно удаление опухоли с локальной пластикой; при выраженном стенозировании реконструкция рассматривается индивидуально, особенно в средней и задней третях синуса, где окклюзия опаснее. Поэтому реконструктивное вмешательство не выполняют автоматически при каждом инвазивном менингиомном процессе.
Полная хроническая окклюзия синуса опухолью также не является безусловным показанием к реконструкции: если сформировались достаточные коллатерали и отсутствует значимый антеградный кровоток, иногда допустимы резекция поражённого участка или его лигирование. Решение принимают после оценки венозной анатомии по КТ- или МР-венографии, а в сложных случаях — по данным церебральной ангиографии. В отличие от хронической опухолевой окклюзии, острое травматическое или операционное повреждение возникает без времени для формирования коллатералей, что и определяет приоритет восстановления венозного русла.
| Ситуация | Состояние венозного русла | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Неповреждённый синус при удалении внемозговой опухоли | Просвет и стенка сохранены | Реконструкция не требуется | Вмешательство на синусе само по себе создаёт риск кровотечения и тромбоза |
| Небольшой боковой дефект после травмы или операции | Просвет проходим, повреждена ограниченная зона стенки | Первичное боковое ушивание с восстановлением герметичности | Устраняется кровотечение при сохранении венозного оттока |
| Обширный дефект стенки с риском стеноза | Лумен частично сужен или деформирован | Пластика заплатой из венозного, перикардиального или синтетического материала | Предотвращаются послеоперационная окклюзия и венозная гипертензия |
| Сегментарное разрушение синуса | Протяжённый дефект, прямое ушивание невозможно | Интерпозиционная реконструкция или венозное шунтирование в отобранных случаях | Требуется восстановить непрерывность основного коллектора |
| Частичная инвазия синуса менингиомой | Просвет сохранён, имеется стеноз различной степени | Селективная резекция опухоли с сохранением стенки либо локальная пластика | Объём реконструкции зависит от проходимости синуса и коллатерального оттока |
| Полная хроническая окклюзия синуса менингиомой | Кровоток по синусу отсутствует, сформированы коллатерали | Возможны резекция или лигирование без реконструкции после оценки коллатералей | Восстановление нефункционирующего сегмента не всегда приносит пользу |
Наиболее неблагоприятно повреждение средней и задней третей верхнего сагиттального синуса, поскольку они обеспечивают значительный объём коркового венозного дренажа. При операции необходимо максимально сохранять мостиковые вены и избегать грубой коагуляции стенки синуса. После реконструкции контролируют проходимость синуса и признаки венозного застоя с помощью нейровизуализации. Таким образом, травматическое или ятрогенное повреждение является прямым основанием для восстановления венозного русла, тогда как при менингиоме решение принимают индивидуально по анатомо-функциональным критериям.