2) 090/у
3) 027-1/у (+)
4) 030-6/у
Правильным является оформление формы 027-1/у — выписки из медицинской карты стационарного больного о впервые в жизни установленном диагнозе злокачественного новообразования. Документ составляется лечащим врачом на основании данных обследования и лечения пациента и предназначен для передачи клинически значимой информации в онкологическую службу, обеспечения преемственности и постановки пациента на специализированное наблюдение.
Ключевым критерием является первичность диагноза: злокачественная опухоль выявлена впервые в жизни, независимо от её локализации, морфологического типа и стадии. В выписке отражают сведения о пациенте, локализацию и распространённость опухоли, результаты морфологического, инструментального и лабораторного исследований, установленную стадию заболевания, проведённое лечение и рекомендации по дальнейшей тактике. Таким образом, форма 027-1/у фиксирует не отдельный симптом, а факт первичного выявления онкологического заболевания и необходимые данные для его дальнейшего ведения.
Форму 027-1/у следует отличать от формы 090/у, которая является извещением о больном с впервые установленным раком или другим злокачественным новообразованием, а также от формы 027-2/у, предназначенной для оформления случая запущенной формы опухоли. Форма 030-6/у используется как контрольная карта диспансерного наблюдения, то есть для последующего динамического учёта уже выявленного онкологического пациента.
| Критерий | Форма 027-1/у | Практическое значение |
|---|---|---|
| Вид документа | Выписка из медицинской карты стационарного больного | Содержит обобщённые сведения о госпитализации, обследовании, диагнозе и лечении |
| Основание для оформления | Впервые в жизни установленное злокачественное новообразование | Фиксируется первичный случай заболевания, а не рецидив или прогрессирование ранее известной опухоли |
| Диагностическая информация | Локализация опухоли, морфологическая характеристика, распространённость, стадия, результаты исследований | Позволяет онкологу оценить диагноз и определить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику |
| Ответственное лицо | Лечащий врач, наблюдающий пациента в стационаре | Врач обеспечивает полноту и достоверность сведений, отражённых в выписке |
| Направление документа | Онкологическая организация или территориальная онкологическая служба | Обеспечивается передача пациента под специализированное наблюдение и регистрация первичного случая |
| Отличие от формы 090/у | Выписка из медицинской карты | Форма 090/у является извещением, а не выпиской; это разные виды учётной документации |
| Отличие от формы 030-6/у | Оформляется при первичном выявлении опухоли | Форма 030-6/у применяется для последующего диспансерного наблюдения пациента |
Оформление формы 027-1/у обеспечивает документальную преемственность между стационаром и онкологической службой. Наличие этой формы не отменяет необходимости морфологической верификации, если она показана и технически возможна. При последующем наблюдении сведения о течении заболевания, рецидиве, метастазировании и результатах лечения отражаются в соответствующей диспансерной документации.