2) глазодвигательные нарушения
3) повреждения зрительного нерва
4) выпадения слуха и вестибулярных функций
Ведущим краниобазальным проявлением посттравматической базальной ликвореи считаются нарушения обоняния — гипосмия или аносмия. Это связано прежде всего с типичной локализацией посттравматических ликворных фистул в области передней черепной ямки: решётчатой пластинки, крыши решётчатого лабиринта и прилежащих отделов лобной пазухи. При переломе решётчатой пластинки повреждение кости и твёрдой мозговой оболочки, формирующее сообщение субарахноидального пространства с полостью носа, анатомически тесно соседствует с обонятельными нитями I пары черепных нервов.
Посттравматическая аносмия может возникать вследствие непосредственного разрыва или сдвигового повреждения обонятельных волокон при их прохождении через отверстия решётчатой пластинки, ушиба обонятельных луковиц и трактов, а также повреждения орбитофронтальных отделов мозга. Поэтому сочетание назальной ликвореи с утратой или выраженным снижением обоняния является патогенетически закономерным признаком фронтобазальной травмы. Глазодвигательные расстройства, травматическая оптическая нейропатия, снижение слуха и вестибулярные нарушения также встречаются при переломах основания черепа, однако отражают поражение других анатомических зон и соответствующих черепных нервов и не являются столь характерным спутником передней базальной ликворной фистулы.
Диагностически важно различать собственно ликворею и сопутствующий краниобазальный неврологический синдром. Наличие прозрачного одностороннего отделяемого из носа, особенно усиливающегося при наклоне головы или натуживании, требует лабораторного подтверждения цереброспинальной жидкости и топической визуализации дефекта основания черепа; нарушение обоняния дополнительно указывает на вовлечение передней черепной ямки. При посттравматической ликворее определение локализации костно-дурального дефекта принципиально для выбора консервативной тактики либо хирургического закрытия фистулы.
| Клинический признак | Наиболее вероятная зона повреждения | Патофизиологическая основа | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Гипосмия или аносмия | Решётчатая пластинка, передняя черепная ямка | Разрыв или сдвиговое повреждение обонятельных нитей, ушиб луковиц и трактов | Характерный краниобазальный признак при фронтобазальной травме с назальной ликвореей |
| Прозрачная ринорея | Решётчатая пластинка, крыша решётчатого лабиринта, клиновидная или лобная пазуха | Костно-дуральный дефект с сообщением субарахноидального пространства и полости носа | Основное клиническое проявление назальной ликворной фистулы |
| Диплопия, офтальмоплегия | Верхняя глазничная щель, кавернозный синус, средняя черепная ямка | Повреждение III, IV и/или VI пары черепных нервов | Указывает на распространённую базальную или орбитокраниальную травму |
| Снижение остроты зрения | Зрительный канал, вершина орбиты | Прямая или непрямая травматическая оптическая нейропатия | Требует отдельной срочной оценки функции II пары черепных нервов |
| Снижение слуха | Пирамида височной кости, структуры среднего или внутреннего уха | Повреждение звукопроводящего аппарата, лабиринта или VIII нерва | Более характерно для латеральных переломов основания черепа и ликвореи через ухо |
| Головокружение, нистагм, неустойчивость | Лабиринт, преддверно-улитковый нерв | Поражение периферического вестибулярного анализатора | Поддерживает предположение о травме пирамиды височной кости, но не специфично для фронтобазальной фистулы |
Таким образом, правильность выбора нарушений обоняния определяется анатомической близостью обонятельных волокон к наиболее уязвимым участкам переднего основания черепа, через которые часто формируется посттравматическая назальная ликворея. Само по себе отсутствие аносмии не исключает ликворную фистулу, поэтому диагноз подтверждают исследованием отделяемого и высокоразрешающей визуализацией основания черепа. Особое клиническое значение имеет своевременное выявление сохраняющегося сообщения полости черепа с околоносовыми пазухами, поскольку оно создаёт путь для восходящей внутричерепной инфекции. При стойкой или рецидивирующей ликворее после точной локализации дефекта рассматривается его хирургическое закрытие, в том числе эндоскопическим эндоназальным доступом.