2) нужно, во всех случаях
3) нужно, только при наличии платибазии
4) нужно, только при наличии сирингомиелии
Суставные отростки C2 не относятся к обязательным структурам, удаляемым при декомпрессии краниовертебрального перехода. Стандартная задняя декомпрессия обычно включает субокципитальную краниэктомию и, при необходимости, удаление задней дуги C1; в отдельных случаях выполняют ламинэктомию C2, но с сохранением его суставных масс и фасеточных суставов. Верхние суставные поверхности C2 участвуют в формировании атлантоаксиального сочленения, а нижние обеспечивают связь с C3, поэтому их резекция может нарушить стабильность верхнешейного и субаксиального отделов позвоночника.
Удаление суставных отростков не устраняет основной механизм компрессии при мальформации Киари, платибазии или базилярной импрессии и не является способом лечения сирингомиелии. При сирингомиелии хирургическая цель заключается в восстановлении ликвороциркуляции и устранении блока на уровне большого затылочного отверстия; наличие сиринкса само по себе не служит показанием к резекции фасеток C2. При базилярной импрессии тактика определяется направлением и обратимостью компрессии, наличием атлантоаксиальной нестабильности и параметрами краниовертебрального перехода; при нестабильности требуется фиксация, а не изолированное удаление суставных отростков.
Сохранение суставных отростков также уменьшает риск ятрогенной атлантоаксиальной деформации, повреждения корешка C2 и позвоночной артерии, проходящей в непосредственной близости от костных структур верхнешейного отдела. Резекция может рассматриваться лишь при прямом вовлечении сустава опухолью, выраженной костной патологии или как часть специально планируемой операции с последующей стабилизацией. Поэтому при обычной декомпрессии краниовертебрального перехода суставные отростки C2 сохраняют.
| Клиническая ситуация | Основная хирургическая цель | Отношение к суставным отросткам C2 |
|---|---|---|
| Мальформация Киари I без признаков нестабильности | Декомпрессия большого затылочного отверстия и восстановление тока ликвора | Сохраняются; обычно достаточно субокципитальной декомпрессии и ламинэктомии C1 |
| Мальформация Киари с сирингомиелией | Устранение ликворного блока и уменьшение давления в сиринксе | Сирингомиелия не является показанием к их резекции |
| Платибазия или базилярная импрессия без нестабильности | Оценка вентральной компрессии и выбор декомпрессии по анатомическим данным | Рутинное удаление суставных отростков не требуется |
| Атлантоаксиальная нестабильность | Стабилизация C1–C2 или затылочно-шейная фиксация с декомпрессией по показаниям | Изолированная резекция фасеток усугубляет нестабильность; возможная обработка сустава является частью артродеза |
| Каудальная компрессия с вовлечением C2 | Расширение декомпрессии, иногда ламинэктомия или ламинопластика C2 | Задние элементы могут быть удалены частично, но суставные массы по возможности сохраняются |
| Опухоль, деструкция или выраженная деформация самого сустава C2 | Удаление патологической ткани с реконструкцией и восстановлением опороспособности | Резекция возможна только по специальным показаниям, обычно вместе с инструментальной стабилизацией |
Ключевой принцип операции на краниовертебральном переходе — достаточная декомпрессия при максимальном сохранении стабилизирующих костно-связочных структур. Объём вмешательства определяют по данным КТ и МРТ, включая признаки базилярной импрессии, состояние краниовертебральных углов и наличие нестабильности. При сомнительной опороспособности необходимо заранее планировать фиксацию, а не расширять декомпрессию за счёт суставных отростков C2.