2) дистальном отделе общего желчного протока
3) головке поджелудочной железы
4) общем желчном протоке в районе бифуркации (+)
Опухоль в области бифуркации внепечёночных желчных протоков, то есть в зоне слияния правого и левого печёночных протоков, быстро нарушает отток желчи сразу из обеих долей печени. При перекрытии просвета возникает выраженная внутрипротоковая гипертензия, компоненты желчи поступают в кровь, преимущественно повышается уровень конъюгированного билирубина. Поэтому механическая желтуха развивается быстро и сопровождается интенсивным окрашиванием кожи и склер, тёмной мочой, ахоличным стулом и кожным зудом.
Такую локализацию относят к перихилярным опухолям, наиболее типичный вариант — холангиокарцинома ворот печени (опухоль Клацкина). Даже относительно небольшое новообразование в этой зоне может одновременно блокировать правый и левый печёночные протоки. В отличие от этого, опухоль желчного пузыря нередко вызывает желтуху только при распространении на общий печёночный проток или ворота печени, а дистальные опухоли общего желчного протока и головки поджелудочной железы часто длительно приводят к постепенному расширению протока.
Диагностически характерен холестатический тип лабораторных изменений: значительное повышение общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы при меньшем повышении трансаминаз. При ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при опухоли в области бифуркации выявляется расширение внутрипечёночных протоков выше уровня блока при отсутствии или минимальном расширении дистального общего желчного протока. Для определения распространённости процесса используют классификацию Bismuth–Corlette.
| Локализация опухоли | Основной механизм обструкции | Типичные признаки | Особенности визуализации |
|---|---|---|---|
| Область бифуркации печёночных протоков | Перекрытие правого и левого печёночных протоков | Быстро нарастающая яркая желтуха, зуд, ахоличный стул | Расширение внутрипечёночных протоков; дистальный проток может не расширяться |
| Перихилярная холангиокарцинома, тип Bismuth I | Поражение общего печёночного протока ниже слияния долевых протоков | Холестатическая желтуха при сохранённом сообщении между правой и левой системами | Сужение общего печёночного протока |
| Перихилярная холангиокарцинома, типы Bismuth II–IV | Распространение на бифуркацию и долевые протоки | Более тяжёлая и быстро прогрессирующая билиарная обструкция | Неравномерное или раздельное расширение внутрипечёночных протоков |
| Дистальный отдел общего желчного протока | Блок оттока ниже места впадения печёночных протоков | Постепенная желтуха, нередко увеличенный безболезненный желчный пузырь | Расширение общего желчного протока и внутрипечёночных протоков |
| Головка поджелудочной железы | Сдавление или инвазия терминального отдела общего желчного протока | Безболевая желтуха, похудание, возможны стеаторея и панкреатическая недостаточность | Масса в поджелудочной железе, расширение желчных и иногда панкреатического протоков |
| Желчный пузырь | Прямое прорастание в общий печёночный проток или ворота печени | Желтуха обычно появляется на поздней стадии распространённого процесса | Опухолевое утолщение стенки, инфильтрация печени и желчных протоков |
Выбор зоны бифуркации как правильного ответа основан на вероятности быстрого выключения оттока желчи из обеих долей печени. Для подтверждения уровня блока применяют ультразвуковое исследование, компьютерную или магнитно-резонансную холангиографию; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография преимущественно используется при необходимости лечебного дренирования или получения материала. Лечение перихилярных опухолей определяется резектабельностью и распространённостью по протокам и сосудам. При нерезектабельной обструкции выполняют селективное билиарное дренирование, предпочтительно с декомпрессией функционально значимых сегментов печени.