2) каротидная эндартерэктомия слева первым этапом
3) каротидная эндартерэктомия справа первым этапом, затем каротидная эндартерэктомия слева (+)
4) каротидная эндартерэктомия слева, затем решение вопроса о необходимости экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза
При двустороннем поражении очередность вмешательств определяется прежде всего симптомностью стеноза, а не только его процентной выраженностью. Острый ишемический эпизод в правом полушарии при наличии стеноза правой внутренней сонной артерии 75% расценивается как симптомный стеноз высокой степени. Именно он является наиболее вероятным источником артерио-артериальной эмболии либо гемодинамической недостаточности и связан с высоким риском раннего повторного инсульта, поэтому первым этапом выполняют каротидную эндартерэктомию справа.
Степень стеноза оценивают преимущественно по критериям NASCET: сужение 70–99% относится к выраженному. Каротидная эндартерэктомия показана при симптомном стенозе 70–99% после небольшого или недизабилизирующего ишемического инсульта, обычно в ранние сроки после стабилизации состояния, нередко в пределах первых 14 суток. Перед операцией необходимо исключить обширный инфаркт, геморрагическую трансформацию и нестабильное неврологическое состояние; точный срок вмешательства определяется данными КТ/МРТ и клинической динамикой.
Левосторонний стеноз 85% в данной ситуации является контралатеральным и клинически асимптомным, поэтому его коррекцию проводят вторым, плановым этапом после восстановления и оценки результатов правосторонней операции. Экстра-интракраниальный микрососудистый анастомоз не является стандартной заменой эндартерэктомии при доступном атеросклеротическом стенозе внутренней сонной артерии; его рассматривают лишь в исключительных случаях хронической гемодинамической недостаточности при невозможности адекватной реконструкции. Таким образом, правильная тактика — сначала реваскуляризация симптомной правой стороны, затем решение вопроса о вмешательстве слева.
| Критерий | Правая внутренняя сонная артерия | Левая внутренняя сонная артерия | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Связь с неврологическим событием | Стеноз ипсилатеральен острому поражению правого полушария | Контралатеральная сторона, явной связи с событием нет | Симптомная сторона имеет приоритет |
| Степень стеноза по NASCET | 75% — выраженный стеноз | 85% — выраженный стеноз | Обе стороны потенциально требуют реконструкции, но очередность определяется симптомностью |
| Основной механизм риска | Эмболизация нестабильной бляшки и/или снижение перфузии правого полушария | Риск будущего ипсилатерального ишемического события | Необходимо сначала устранить непосредственный источник текущего риска |
| Показание к каротидной эндартерэктомии | Симптомный стеноз 70–99% при отсутствии противопоказаний | Асымптомный стеноз высокой степени — после индивидуальной оценки пользы и риска | Правосторонняя операция выполняется первой |
| Срок вмешательства | Ранний срок после стабилизации, обычно в пределах 14 суток | Плановый отсроченный этап | Двухэтапная реваскуляризация снижает суммарный риск |
| Обязательная предоперационная оценка | КТ/МРТ мозга, состояние инфаркта, наличие геморрагической трансформации | Подтверждение степени стеноза и оценка церебрального резерва | Позволяет выбрать безопасный срок и необходимость второго этапа |
| Роль экстра-интракраниального анастомоза | Не является методом первой линии при доступном стенозе | Рассматривается только при особых анатомических или гемодинамических показаниях | Не заменяет стандартную каротидную эндартерэктомию |
Дооперационное решение должно подтверждаться дуплексным сканированием и КТ- или МР-ангиографией, особенно при планировании вмешательства на второй стороне. При двустороннем тяжёлом стенозе следует учитывать коллатеральный кровоток, цереброваскулярный резерв и риск гиперперфузионного синдрома. После первой операции необходим контроль неврологического статуса и проходимости реконструированной артерии. Вопрос о левосторонней эндартерэктомии решают индивидуально с учётом ожидаемой продолжительности жизни, хирургического риска и особенностей бляшки.