2) подозрении на сопутствующий инсульт
3) феномене Бэттла
4) назальной ликворее
Правильный ответ — тяжелое субарахноидальное кровоизлияние. Транскраниальная допплерография (ТКД) позволяет неинвазивно и в динамике оценивать скорость кровотока в крупных интракраниальных артериях. При субарахноидальном кровоизлиянии возможно развитие церебрального вазоспазма — стойкого сужения артерий, которое повышает линейную скорость кровотока и может привести к отсроченной церебральной ишемии. Наиболее информативен серийный контроль, особенно в течение первых двух недель после кровоизлияния, когда риск вазоспазма максимален.
Основным показателем служит средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии, однако ее оценивают вместе с клинической картиной и индексом Линдегаарда — отношением скорости в средней мозговой артерии к скорости в экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии. Значение индекса более 3 поддерживает наличие вазоспазма, а скорость в средней мозговой артерии свыше 200 см/с обычно соответствует выраженному вазоспазму; пороговые значения требуют учета возраста, анемии, гиперемии и системной гемодинамики. Признаки Бэттла и назальная ликворея указывают прежде всего на перелом основания черепа и требуют лучевой диагностики, тогда как при подозрении на сопутствующий инсульт приоритет имеют КТ/МРТ, КТ- или МР-ангиография; ТКД в этих ситуациях используется как дополнительный метод.
| Клиническая ситуация | Роль ТКД | Основные ориентиры |
|---|---|---|
| Тяжелое субарахноидальное кровоизлияние | Серийное выявление и мониторинг церебрального вазоспазма | Повышение скоростей кровотока, особенно в средней мозговой артерии; индекс Линдегаарда >3 |
| Выраженный вазоспазм | Оценка степени гемодинамически значимого сужения сосудов | Средняя скорость в средней мозговой артерии около 200 см/с и более — признак тяжелого вазоспазма при соответствующей клинике |
| Отсроченная церебральная ишемия после САК | Раннее выявление ухудшения церебральной перфузии и наблюдение в динамике | Нарастание скоростей или их асимметрия в сочетании с новым неврологическим дефицитом |
| Подозрение на повышение внутричерепного давления | Косвенная оценка сопротивления сосудистого русла и церебральной гемодинамики | Снижение диастолической скорости, увеличение пульсационного индекса; результаты не заменяют прямой мониторинг ВЧД |
| Подозрение на острый ишемический инсульт | Дополнительная оценка окклюзии крупных артерий, коллатерального кровотока и микроэмболии | ТКД не заменяет экстренные КТ/МРТ и ангиографию, определяющие тактику реперфузии |
| Признак Бэттла или назальная ликворея | Не является самостоятельным показанием к ТКД | Необходимы КТ основания черепа, оценка ликвореи, при необходимости β2-трансферрин и специализированные методы локализации дефекта |
Диагностическая ценность ТКД при тяжелом САК определяется возможностью повторных bedside-исследований без лучевой нагрузки. Нормальная скорость кровотока не исключает дистальный вазоспазм, раннюю ишемию или технически неинформативное исследование при недостаточном акустическом окне. Поэтому результаты сопоставляют с неврологическим статусом, данными КТ/МРТ и ангиографии. При клиническом ухудшении требуется не только повторная ТКД, но и срочная верификация сосудистых и перфузионных нарушений методами нейровизуализации.