2) экстраселлярный
3) пластика послеоперационного дефекта
4) селлярный (+)
Эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное вмешательство обычно выполняют последовательно в нескольких анатомических зонах: назальной, сфеноидальной, селлярной, при необходимости экстраселлярной, а затем проводят реконструкцию основания черепа. После прохождения носовой полости и вскрытия клиновидной пазухи хирург получает доступ к передней стенке турецкого седла. Поэтому третьим этапом является селлярный этап, на котором открывают дно и полость турецкого седла, а затем приступают к удалению интраселлярной части аденомы.
Селлярный этап включает точную идентификацию средней линии и костных ориентиров, удаление костной стенки седла, вскрытие твердой мозговой оболочки и эндоскопическую резекцию опухоли. Ориентирами служат бугорок седла, обе сонные протрузии, медиальные стенки кавернозных синусов и диафрагма седла; их визуализация снижает риск повреждения внутренней сонной артерии, зрительных нервов и нормальной гипофизарной ткани. Экстраселлярный этап выполняют при распространении опухоли в супраселлярную область, кавернозный синус или другие соседние пространства, а пластика дефекта относится к завершающей реконструктивной части операции.
| Этап | Основная анатомическая зона | Ключевые манипуляции | Основная хирургическая цель |
|---|---|---|---|
| Назальный | Носовая полость, область среднего носового хода | Формирование эндоназального коридора, латерализация или ограниченная резекция носовых раковин при необходимости | Создание безопасного доступа к клиновидной пазухе с сохранением слизистой и структур носа |
| Сфеноидальный | Клиновидная пазуха | Широкое вскрытие пазухи, удаление межпазушной перегородки, идентификация дна турецкого седла | Обнажение селлярной области и определение срединной линии |
| Селлярный | Турецкое седло и его дно | Костное расширение селлярного окна, вскрытие твердой мозговой оболочки, удаление интраселлярной части аденомы | Радикальная или максимально безопасная резекция опухоли при сохранении нормальной ткани гипофиза |
| Экстраселлярный | Супраселлярная область, кавернозные синусы, параселлярные структуры | Удаление опухолевых фрагментов за пределами седла под эндоскопическим контролем | Декомпрессия зрительных путей и уменьшение остаточной опухолевой ткани с учетом сосудистых и нервных рисков |
| Контроль операционного поля | Полость седла и прилежащие отделы основания черепа | Гемостаз, осмотр угловыми эндоскопами, оценка ликвореи и состояния сосудисто-нервных структур | Подтверждение полноты безопасной резекции и предупреждение ранних осложнений |
| Реконструктивный | Дефект основания черепа и передняя стенка клиновидной пазухи | Пластика жировой тканью, фасцией, искусственными материалами или васкуляризированным назосептальным лоскутом | Герметичное закрытие дефекта и профилактика послеоперационной ликвореи и менингита |
Выбор объема селлярного и экстраселлярного этапов определяется размером опухоли, направлением ее роста, отношением к кавернозному синусу и зрительным путям. Для предоперационного планирования используют МРТ с контрастированием, а при крупных или латерально распространяющихся аденомах дополнительно оценивают сосудистую анатомию. После операции необходимы контроль гормональной функции гипофиза и динамическая МРТ для выявления остаточной ткани или рецидива. Таким образом, селлярный этап занимает третье место, поскольку непосредственно следует за созданием сфеноидального доступа и предшествует работе с экстраселлярным распространением и реконструкции.