2) внутренняя офтальмоплегия
3) межъядерная офтальмоплегия
4) полуторный синдром (+)
Описанная глазодвигательная диссоциация соответствует полуторному синдрому, который возникает при сочетанном поражении ипсилатерального центра горизонтального взора в мосту (парабдусального ядра ретикулярной формации или ядра отводящего нерва) и медиального продольного пучка. При правостороннем очаге нарушается движение обоих глаз вправо, поскольку импульс к сопряжённому горизонтальному взору не формируется или не проводится. Одновременно поражение правого медиального продольного пучка блокирует приведение правого глаза при взгляде влево.
В результате один глаз практически теряет оба горизонтальных движения, а второй сохраняет только отведение; это и отражено в названии полуторный : сочетание полного паралича горизонтального взора в одну сторону и межъядерной офтальмоплегии при взгляде в противоположную. При попытке взгляда влево левый глаз отводится, тогда как правый не приводится; нередко выявляется абдукционный нистагм левого глаза и нарушение конвергенции. Локализация в каудо-медиальной покрышке моста анатомически соответствует такому сочетанному поражению.
| Состояние | Основная локализация | Характер движений глаз | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Полуторный синдром | Ипсилатеральные PPRF/ядро VI нерва и медиальный продольный пучок | Паралич горизонтального взора в одну сторону и межъядерная офтальмоплегия в другую | Один глаз не движется горизонтально, второй сохраняет только отведение |
| Межъядерная офтальмоплегия | Медиальный продольный пучок | Нарушено приведение глаза на стороне очага; отведение контралатерального глаза сопровождается нистагмом | Горизонтальный взор полностью не выпадает |
| Поражение ядра или нерва VI | Ядро отводящего нерва либо его фасцикулярные волокна | Нарушено отведение глаза на стороне поражения | Нет типичной диссоциации с межъядерной офтальмоплегией |
| Синдром Парино | Ростральное межъядерное ядро, задняя комиссура, претектальная область среднего мозга | Преимущественно вертикальный парез взора, особенно вверх | Часто сочетается с нарушением реакции зрачков и конвергенционно-ретракционным нистагмом |
| Внутренняя офтальмоплегия | Парасимпатические волокна III нерва или ресничный узел | Нарушение аккомодации и фотореакций, возможен мидриаз | Наружные движения глаз относительно сохранены |
| Поражение глазодвигательного нерва III | Ядро или ствол III нерва | Птоз, ограничения аддукции, элевации и депрессии, возможен мидриаз | Паттерн не ограничивается горизонтальным взором и не соответствует мостовой локализации |
Полуторный синдром является прежде всего синдромом анатомической локализации, а не самостоятельным этиологическим диагнозом. В остром периоде наиболее вероятны ишемический инфаркт покрышки моста, кровоизлияние или демиелинизирующее поражение; для уточнения причины необходима МРТ головного мозга с диффузионно-взвешенными последовательностями и ангиографией по показаниям. Объём неврологического дефицита оценивают вместе с другими признаками поражения моста, включая дисфагию, дизартрию и периферический парез лицевого нерва. Тактика лечения определяется этиологией очага, а не самим глазодвигательным синдромом.