2) миастения (+)
3) боковой амиотрофический склероз
4) болезнь Гентингтона
Миастения представляет собой аутоиммунное заболевание нервно-мышечного синапса, при котором нарушается передача сигнала, опосредованная ацетилхолином. Наиболее часто образуются антитела к постсинаптическим ацетилхолиновым рецепторам, реже — к мышечно-специфической тирозинкиназе MuSK или белку LRP4. Снижение количества функциональных рецепторов и повреждение постсинаптической мембраны уменьшают запас надёжности нервно-мышечной передачи, поэтому повторные импульсы перестают вызывать полноценное сокращение мышцы.
Сочетание вариабельной диплопии, бульбарных нарушений и слабости преимущественно проксимальных мышц конечностей типично для генерализованной миастении. Важнейший клинический признак — патологическая мышечная утомляемость: симптомы усиливаются при повторной нагрузке и к концу дня, уменьшаясь после отдыха. Чувствительность, функции тазовых органов и зрачковые реакции обычно сохраняются, что помогает отличать заболевание от поражения центральной нервной системы и диффузной нейродегенерации.
Диагноз подтверждают обнаружением антител к AChR или MuSK, декрементом амплитуды М-ответа при ритмической стимуляции нерва либо повышенным джиттером при одноигольчатой электромиографии. После верификации заболевания выполняют визуализацию переднего средостения для исключения гиперплазии или опухоли тимуса. Клиническая форма определяется по классификации MGFA: от изолированного поражения глазных мышц до выраженной генерализованной слабости и миастенического криза.
| Заболевание | Характер слабости и дополнительные признаки | Ключевое отличие |
|---|---|---|
| Миастения | Флюктуирующая слабость глазодвигательных, бульбарных и проксимальных мышц; утомляемость при нагрузке | Антитела к AChR/MuSK, декремент при ритмической стимуляции, нормальная чувствительность |
| Рассеянный склероз | Очаговые неврологические симптомы, возможны диплопия, пирамидные и чувствительные нарушения | Диссеминация очагов в пространстве и времени по данным МРТ, патологические рефлексы |
| Боковой амиотрофический склероз | Неуклонно прогрессирующая слабость, атрофии, фасцикуляции и признаки поражения мотонейронов | Отсутствуют типичная флюктуация и изолированные глазодвигательные нарушения |
| Болезнь Гентингтона | Хореические гиперкинезы, когнитивное снижение и психические расстройства | Аутосомно-доминантное наследование и экспансия повторов CAG в гене HTT |
| Синдром Ламберта–Итона | Проксимальная слабость ног, вегетативные нарушения, снижение сухожильных рефлексов | Кратковременное улучшение силы после нагрузки и инкремент при высокочастотной стимуляции |
| Ботулизм | Острое нисходящее поражение с диплопией, дисфагией, мидриазом и вегетативными симптомами | Пресинаптическая блокада высвобождения ацетилхолина, эпидемиологический или пищевой анамнез |
Основой симптоматической терапии служит ингибитор ацетилхолинэстеразы пиридостигмин, повышающий концентрацию ацетилхолина в синаптической щели. При недостаточном контроле применяют глюкокортикостероиды и другие иммуномодулирующие препараты, а показания к тимэктомии определяют с учётом наличия тимомы, возраста и иммунологического варианта заболевания. Нарастание дисфагии, слабости дыхательных мышц или снижение жизненной ёмкости лёгких требует срочной оценки риска миастенического криза. При кризе необходимы респираторная поддержка, внутривенный иммуноглобулин либо плазмообмен.