2) ангиография
3) магнитно-резонансная томография
4) компьютерная томография (+)
Компьютерная томография головного мозга без контрастного усиления является методом первичной визуализации при изолированной черепно-мозговой травме. Исследование выполняется быстро, доступно в большинстве стационаров и может проводиться у пациентов с нарушением сознания, искусственной вентиляцией лёгких и нестабильным состоянием. На нативных КТ-срезах свежая кровь обычно определяется как гиперденсный очаг, что позволяет быстро выявить эпидуральную и субдуральную гематому, внутримозговое кровоизлияние, геморрагические ушибы, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, переломы и пневмоцефалию.
КТ имеет принципиальное значение для решения вопроса о неотложной операции, поскольку позволяет оценить объём гематомы, выраженность масс-эффекта, компрессию желудочков и базальных цистерн, а также смещение срединных структур. К типичным критериям хирургической тактики относятся эпидуральная гематома объёмом более 30 см³, острая субдуральная гематома толщиной более 10 мм или со смещением срединных структур более 5 мм; при меньших размерах решение зависит от уровня сознания, динамики неврологического дефицита и признаков внутричерепной гипертензии.
Краниография недостаточно чувствительна для диагностики внутричерепных кровоизлияний и повреждений мозга. Магнитно-резонансная томография превосходит КТ в выявлении диффузного аксонального повреждения, небольших очагов ушиба и повреждений задней черепной ямки, но требует больше времени и хуже подходит для первичной оценки пациента в остром периоде. Ангиография или КТ-ангиография применяются преимущественно при подозрении на травматическое повреждение сосудов, а не для стандартного поиска объёмных посттравматических образований.
| Повреждение или метод | Основные КТ-признаки и диагностическая ценность | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Эпидуральная гематома | Двояковыпуклое, линзовидное гиперденсное образование, обычно ограниченное швами; часто сочетается с переломом. | При значительном объёме, масс-эффекте или ухудшении сознания требует срочной консультации нейрохирурга и нередко эвакуации. |
| Острая субдуральная гематома | Полулунное гиперденсное скопление вдоль поверхности полушария, способное распространяться через швы; оцениваются толщина и смещение срединных структур. | Толщина более 10 мм или смещение более 5 мм являются общепринятыми критериями оперативной тактики независимо от исходной оценки по шкале комы Глазго. |
| Геморрагический ушиб и внутримозговая гематома | Неоднородные участки гиперденсности с перифокальным отёком, чаще в лобных и височных долях; возможна отрицательная динамика при повторной КТ. | Выраженный масс-эффект, прогрессирование отёка или внутричерепной гипертензии могут служить основанием для хирургической декомпрессии. |
| Травматическое субарахноидальное кровоизлияние | Гиперденсная кровь в бороздах, сильвиевых щелях и базальных цистернах. | Подтверждает тяжесть травмы; требует наблюдения за отёком, гидроцефалией и возможным сосудистым повреждением. |
| Перелом и пневмоцефалия | Костные дефекты, вдавление отломков, линейные переломы, воздух в полости черепа или ликворных пространствах. | Помогают определить необходимость хирургической обработки, устранения вдавления, ликвореи или внутричерепной инфекции. |
| Магнитно-резонансная томография | Более чувствительна к диффузному аксональному повреждению, мелким очагам ушиба и повреждениям ствола мозга. | Используется после стабилизации пациента, если клинические нарушения не объясняются данными КТ или требуется уточнение прогноза. |
| КТ-ангиография и цифровая субтракционная ангиография | Выявляют диссекцию, тромбоз, псевдоаневризму, артериовенозную фистулу и другие травматические сосудистые повреждения. | Назначаются по показаниям: при переломах основания черепа, кровоизлиянии в нетипичной локализации или подозрении на сосудистую травму. |
Нормальная первичная КТ не исключает сотрясение мозга или диффузное аксональное повреждение, особенно при сохраняющемся нарушении сознания. При ухудшении неврологического статуса, появлении анизокории, повторной рвоты или нарастании головной боли показана неотложная повторная КТ. Интерпретация снимков проводится совместно с оценкой шкалы комы Глазго, зрачковых реакций и динамики состояния пациента.