2) отводящий нерв (+)
3) верхнечелюстная ветвь тройничного нерва
4) блоковый нерв
Отводящий нерв (VI пара черепных нервов) проходит непосредственно внутри кавернозного синуса, в его венозном пространстве, рядом с кавернозным отделом внутренней сонной артерии и периартериальным симпатическим сплетением. В отличие от него глазодвигательный, блоковый нервы, а также глазничная и верхнечелюстная ветви тройничного нерва располагаются преимущественно в латеральной стенке синуса. Поэтому именно VI нерв соответствует анатомическому критерию прохождения в просвете кавернозного синуса.
Интракавернозное поражение отводящего нерва нарушает функцию латеральной прямой мышцы глаза, которую он иннервирует. Возникают невозможность отведения глазного яблока кнаружи, сходящееся косоглазие и горизонтальная диплопия, особенно при взгляде в сторону поражения. Изолированный парез VI нерва может быть ранним признаком тромбоза кавернозного синуса, внутричерепной гипертензии, аневризмы кавернозного отдела внутренней сонной артерии или опухолевого процесса.
Поражение нескольких структур кавернозного синуса формирует синдром кавернозного синуса: к диплопии присоединяются птоз, мидриаз, нарушения движений глаза, расстройства чувствительности в зонах V1 и V2, а при вовлечении симпатических волокон возможен синдром Горнера. Для уточнения причины используют МРТ головного мозга с контрастированием, МР-венографию и при подозрении на сосудистую патологию КТ- или МР-ангиографию.
| Структура | Анатомическое положение | Основное проявление поражения в кавернозном синусе | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Отводящий нерв (VI) | Внутри венозного пространства синуса, рядом с внутренней сонной артерией | Парез латеральной прямой мышцы, сходящееся косоглазие, горизонтальная диплопия | Наиболее характерный нерв для изолированного поражения при кавернозном синусите или повышении внутричерепного давления |
| Глазодвигательный нерв (III) | В верхней части латеральной стенки синуса | Птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, нарушение аккомодации | Сочетание офтальмоплегии с поражением зрачковых волокон |
| Блоковый нерв (IV) | В латеральной стенке, ниже III нерва | Парез верхней косой мышцы, вертикальная или торсионная диплопия | Усиление двоения при взгляде вниз и приведении глаза |
| Глазничная ветвь тройничного нерва (V1) | В латеральной стенке синуса | Гипестезия лба, верхнего века и роговицы, снижение корнеального рефлекса | Чувствительные нарушения в зоне первой ветви тройничного нерва |
| Верхнечелюстная ветвь тройничного нерва (V2) | В нижней части латеральной стенки синуса | Гипестезия щеки, верхней губы, крыла носа и верхних зубов | Отсутствие двигательного дефицита глазодвигательных нервов при изолированном поражении |
| Кавернозный отдел внутренней сонной артерии | Проходит через полость синуса | Сосудистая боль, компрессия VI нерва, возможны каротидно-кавернозная фистула или аневризма | Выявляется при ангиографии; фистула может сопровождаться пульсирующим экзофтальмом и хемозом |
| Симпатическое сплетение внутренней сонной артерии | Сопровождает артерию внутри синуса | Миоз, умеренный птоз и ангидроз на стороне поражения | Формирует синдром Горнера без первичного поражения парасимпатических волокон III нерва |
Кавернозный синус является анатомически тесным пространством, поэтому воспаление, тромбоз и опухоли часто вызывают сочетанное поражение нескольких черепных нервов. При септическом тромбозе требуется срочная антибактериальная терапия и санация инфекционного очага; вопрос об антикоагуляции решают индивидуально с учетом риска кровотечения. Изолированный парез отводящего нерва не исключает опасной патологии и требует нейровизуализации. Таким образом, ключевой анатомический признак правильного ответа — прохождение VI нерва внутри синуса, а не в его латеральной стенке.