2) краниовертебральная декомпрессия с резекцией заднего полукольца С1 позвонка
3) трансназальная резекция переднего полукольца С1 позвонка
4) трансоральная резекция зубовидного отростка С2 позвонка (+)
При вентральной компрессии ствола мозга при аномалии Киари I наиболее частой причиной является краниовертебральная мальформация с базилярной инвагинацией, патологическим смещением или ретрофлексией зубовидного отростка C2. Одно только расширение большого затылочного отверстия и удаление заднего полукольца C1 устраняет дорсальную компрессию, но не воздействует на костный субстрат, расположенный кпереди от продолговатого мозга и верхних шейных отделов спинного мозга. Поэтому первым этапом при выраженной фиксированной вентральной компрессии выполняют трансоральную одонтоидэктомию — резекцию зубовидного отростка и прилежащих участков переднего краниовертебрального комплекса.
Показанием служат клинико-рентгенологические признаки компрессии ствола: бульбарные расстройства, дисфагия, дизартрия, нистагм, пирамидная симптоматика, нарушения чувствительности и проводниковые расстройства. Диагноз уточняют по МРТ, выявляющей деформацию вентральной поверхности ствола и краниоцервикальный перегиб, и по КТ, позволяющей оценить базилярную инвагинацию, положение зубовидного отростка относительно линии Мак-Рэя и состояние костных структур. После удаления зубовидного отростка обычно требуется этапная или одномоментная задняя стабилизация краниоцервикального перехода, поскольку резекция передних опорных структур может привести к атлантоаксиальной нестабильности.
| Клинико-рентгенологическая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Вентральная компрессия ствола ретрофлексированным или краниально смещённым зубовидным отростком | Трансоральная одонтоидэктомия | Удаляет непосредственный костный источник компрессии; является правильным первым этапом при фиксированной вентральной компрессии |
| Базилярная инвагинация с краниоцервикальным укорочением и смещением C2 кверху | Передняя декомпрессия с последующей краниоцервикальной фиксацией | Корригирует компрессию продолговатого мозга и предупреждает вторичную нестабильность |
| Дорсальная компрессия при отсутствии значимой вентральной костной обструкции | Краниовертебральная декомпрессия, часто с резекцией задней дуги C1 | Эффективна при заднем сдавлении, но не устраняет компрессию зубовидным отростком |
| Гидроцефалия с внутричерепной гипертензией | Ликворошунтирующая операция или эндоскопическая вентрикулостомия по показаниям | Воздействует на нарушение ликвороциркуляции, но не устраняет механическую вентральную компрессию ствола |
| Компрессия, уменьшающаяся при тракции или репозиции | Редукция и задняя фиксация; передняя декомпрессия может не потребоваться | При подвижной компрессии возможно восстановить взаимоотношения без резекции зубовидного отростка |
| Сохранение вентральной компрессии после репозиции либо её фиксированный характер | Передняя декомпрессия, традиционно трансоральная, в отдельных случаях эндоскопическая эндоназальная | Неустранимая костная обструкция требует прямого удаления компримирующего образования |
Таким образом, отмеченный вариант соответствует принципу лечения фиксированной вентральной компрессии краниовертебрального перехода: сначала устраняется передний костный конфликт, затем обеспечивается стабильность. Задняя декомпрессия может быть дополнительной, но не заменяет одонтоидэктомию при компрессии спереди. Выбор трансорального или эндоскопического эндоназального доступа определяется анатомией, уровнем расположения зубовидного отростка, распространённостью компрессии и опытом хирургической команды.