2) неинвазивной искусственной вентиляции легких
3) продленного раздувания
4) СРАР с давлением 6-8 см вод.ст. (+)
У недоношенного ребенка 31 недели гестации, который самостоятельно кричит и активно дышит, предпочтительной стартовой поддержкой является назальный СРАР с давлением 6–8 см вод. ст. Это соответствует принципу неинвазивной респираторной поддержки при сохраненном самостоятельном дыхании . Постоянное положительное давление в дыхательных путях предупреждает спадение альвеол на выдохе, поддерживает функциональную остаточную емкость легких, уменьшает работу дыхания и способствует расправлению легких.
Недоношенные дети имеют высокий риск дефицита сурфактанта и развития респираторного дистресс-синдрома, однако сам факт недоношенности при наличии эффективного дыхания не является показанием к немедленной интубации и традиционной искусственной вентиляции легких. Инвазивная вентиляция требуется при апноэ, гаспинге, выраженной брадикардии, неэффективном самостоятельном дыхании или отсутствии ответа на неинвазивную поддержку. Рутинное продленное раздувание легких также не рекомендуется, поскольку не улучшает исходы и может повышать риск баро- и волюмотравмы.
СРАР следует проводить через назальные канюли или маску с контролем герметичности контура, частоты дыхания, признаков дыхательной недостаточности и сатурации. Концентрацию кислорода подбирают с помощью смесителя и корректируют по целевым значениям SpO2, избегая как гипоксии, так и гипероксии. При сохраняющемся или нарастающем респираторном дистрессе оценивают необходимость раннего введения сурфактанта и перехода на более интенсивную поддержку.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Самостоятельное дыхание, крик, отсутствие выраженной дыхательной недостаточности | Наблюдение, терморегуляция, контроль SpO2 | Дополнительная вентиляционная поддержка может не потребоваться при стабильном состоянии |
| Самостоятельное дыхание у недоношенного ребенка, признаки или высокий риск РДС | Назальный СРАР 6–8 см вод. ст. | Поддержание функциональной остаточной емкости и профилактика альвеолярного коллапса |
| Сохраняющийся респираторный дистресс при самостоятельном дыхании | СРАР с оценкой ответа; при необходимости — неинвазивная вентиляция с перемежающимися вдохами | Увеличение поддержки снижает работу дыхания и риск истощения дыхательной мускулатуры |
| Апноэ, гаспинг, выраженная брадикардия или неэффективное дыхание | Масочная вентиляция с положительным давлением, при неэффективности — интубация и ИВЛ | Самостоятельная вентиляция недостаточна для обеспечения газообмена |
| Признаки РДС на фоне СРАР и потребность в возрастающей концентрации кислорода | Раннее введение экзогенного сурфактанта | Замещение дефицита сурфактанта уменьшает поверхностное натяжение и улучшает комплаенс легких |
| Рутинное продленное раздувание легких у дышащего ребенка | Не применять | Отсутствуют доказанные преимущества; возможны перерастяжение легких и гемодинамические нарушения |
Таким образом, ключевым критерием выбора метода является наличие эффективного самостоятельного дыхания. СРАР обеспечивает поддержку без потери спонтанной вентиляции и снижает вероятность ранней интубации. Давление 6–8 см вод. ст. является типичным начальным диапазоном для стабилизации недоношенного ребенка с риском РДС. Дальнейшую тактику определяют по клинической динамике, сатурации, потребности в кислороде и признакам дыхательной недостаточности.