2) 5
3) 8
4) 3
Правильная доза микaфунгина составляет 10 мг/кг/сутки. Микафунгин относится к эхинокандинам и подавляет синтез β-(1,3)-D-глюкана клеточной стенки грибов, вызывая гибель Candida spp. При поражении центральной нервной системы препарат проникает в спинномозговую жидкость ограниченно, поэтому для достижения эффективной экспозиции в тканях мозга применяют повышенную дозу по сравнению с лечением кандидемии без менингоэнцефалита.
У новорождённых, особенно у глубоко недоношенных, фармакокинетика микaфунгина характеризуется большим объёмом распределения и изменённым клиренсом, что не является основанием для снижения дозы при нейроинвазивной инфекции. Режим 10 мг/кг/сутки вводят внутривенно один раз в сутки; он применяется при гематогенном кандидозном менингоэнцефалите независимо от доношенности ребёнка. Более низкие дозы, используемые при отдельных вариантах инвазивного кандидоза, не обеспечивают необходимую экспозицию при поражении головного мозга.
Диагноз устанавливают с учётом кандидемии, неврологической симптоматики, изменений цереброспинальной жидкости и данных нейровизуализации; у новорождённых отсутствие выраженных изменений ликвора не исключает инфекцию. В международных рекомендациях при кандидозном поражении ЦНС часто рассматривают липосомальный амфотерицин B как препарат первой линии, однако при выборе микaфунгина для лечения нейроинвазивного кандидоза используется именно высокодозный режим 10 мг/кг/сутки.
| Клиническая ситуация или признак | Диагностическое значение | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Кандидемия без признаков поражения ЦНС | Положительный посев крови при отсутствии неврологических и нейровизуализационных признаков | Используют стандартные режимы системной противогрибковой терапии; доза не равна режиму для менингоэнцефалита |
| Гематогенный кандидозный менингоэнцефалит | Кандидемия в сочетании с неврологическими симптомами, изменениями ликвора, очагами воспаления, микроабсцессами или вентрикулитом на нейровизуализации | При применении микaфунгина — 10 мг/кг/сутки внутривенно |
| Недоношенность | Незрелость гематоэнцефалического барьера и особенности распределения препарата не исключают необходимость адекватной экспозиции | При нейроинвазивной инфекции применяется тот же режим 10 мг/кг/сутки, что и у доношенных новорождённых |
| Липосомальный амфотерицин B | Препарат с доказанной активностью при тяжёлом кандидозе ЦНС | Может рассматриваться как предпочтительная или альтернативная терапия; выбор зависит от чувствительности возбудителя и токсичности |
| Контроль эффективности | Стерилизация посевов крови, улучшение неврологического статуса, положительная динамика ликвора и очагов на МРТ/УЗИ | Лечение продолжают до клинического и микробиологического контроля инфекции; при поражении ЦНС курс обычно длительный |
| Безопасность терапии | Риск повышения активности трансаминаз и билирубина, особенно при тяжёлом состоянии ребёнка | Необходимы контроль функции печени, повторные посевы крови и оценка очагов инфекции; коррекцию дозы при почечной недостаточности обычно не проводят |
Доза 10 мг/кг/сутки относится к лечебному, а не профилактическому режиму. Терапию проводят внутривенно с обязательным поиском других очагов диссеминированного кандидоза, включая офтальмологическое обследование. Решение о переходе на флуконазол возможно только при клинической стабилизации, стерильных посевах и чувствительности изолята. Продолжительность лечения определяется локализацией инфекции и результатами динамического обследования, а не только исчезновением лихорадки.