2) продолжении заместительной терапии
3) начале тиреостатической терапии
4) проведении радиойодотерапии
Отмена заместительной терапии обоснована в ситуации, когда левотироксин был назначен превентивно сразу после выявления резко повышенного ТТГ при неонатальном скрининге, а затем получены нормальные результаты подтверждающего исследования ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови, взятой до начала лечения. Такая тактика позволяет не откладывать терапию при высокой вероятности врожденного гипотиреоза, поскольку дефицит тиреоидных гормонов в первые недели жизни может необратимо нарушать созревание центральной нервной системы. Одновременно подтверждающий анализ необходим для исключения ложноположительного или транзиторного повышения ТТГ.
Принципиальное значение имеет время забора контрольной крови. Нормальные ТТГ и Т4 в образце, полученном до введения левотироксина, свидетельствуют об отсутствии лабораторного подтверждения первичного гипотиреоза и позволяют прекратить эмпирически начатое лечение с последующим наблюдением. Если же нормализация ТТГ и свободного Т4 произошла уже на фоне приема левотироксина, она отражает эффективность заместительной терапии и сама по себе не является основанием для ее отмены; при подтвержденном врожденном гипотиреозе лечение продолжают, а вопрос о транзиторном характере заболевания обычно решают при последующей плановой переоценке функции щитовидной железы.
| Клиническая ситуация | Интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Резко повышенный ТТГ при первичном неонатальном скрининге | Высокая вероятность первичного врожденного гипотиреоза | Незамедлительно получить подтверждающие ТТГ и свободный Т4 и при высоком риске начать левотироксин, не ожидая результата |
| Подтверждающие ТТГ и свободный Т4 нормальны в крови, взятой до начала терапии | Врожденный гипотиреоз лабораторно не подтвержден; возможно транзиторное или ложноположительное повышение ТТГ | Прекратить эмпирическую заместительную терапию и организовать контроль функции щитовидной железы |
| Повышенный ТТГ и сниженный свободный Т4 | Манифестный первичный врожденный гипотиреоз | Продолжать лечение левотироксином |
| Стойко повышенный ТТГ при нормальном свободном Т4 | Первичный гипотиреоз с сохраненной концентрацией свободного Т4 | Оценить необходимость продолжения терапии по возрасту, величине ТТГ и динамике показателей |
| Нормализация ТТГ и свободного Т4 после начала левотироксина | Ожидаемый биохимический эффект заместительной терапии | Не отменять препарат только на основании нормальных показателей |
| Низкий свободный Т4 при низком, нормальном или лишь умеренно повышенном ТТГ | Возможен центральный врожденный гипотиреоз | Проводить эндокринологическое обследование, включая оценку функции гипофиза и надпочечников |
| Неясно, является ли гипотиреоз постоянным или транзиторным | Требуется переоценка тиреоидной функции | В дальнейшем проводят плановую пробную отмену или снижение дозы левотироксина с контролем ТТГ и свободного Т4 |
Таким образом, отмеченный вариант соответствует алгоритму, при котором лечение было начато до получения результатов подтверждающего исследования, а последующие нормальные показатели относятся к пробе крови, взятой до воздействия левотироксина. Это отличает ложноположительный или транзиторный скрининговый результат от истинного врожденного гипотиреоза. При подтвержденном заболевании достижение эутиреоза является целью терапии, а не показанием к ее прекращению. После отмены эмпирически назначенного препарата необходим лабораторный контроль, чтобы исключить отсроченное повышение ТТГ.