2) обильный водянистый пенистый стул с кислым запахом
3) ахоличный плотный стул
4) регулярный желтый кашицеобразный стул с примесью слизи
Первичная мальабсорбция желчных кислот проявляется сочетанием секреторной водянистой диареи и стеатореи, особенно при значительном нарушении энтерогепатической циркуляции. Невсосавшиеся желчные кислоты поступают в толстую кишку, где стимулируют секрецию воды и электролитов, усиливают моторику и снижают время контакта кишечного содержимого со слизистой. Это приводит к хроническому водянистому стулу.
Одновременно уменьшение количества желчных кислот в просвете тонкой кишки нарушает эмульгирование жиров и образование мицелл, необходимых для их всасывания. Поэтому в кале увеличивается содержание нейтрального жира и жирных кислот, формируется стеаторея; при тяжелом течении возможны дефицит жирорастворимых витаминов, недостаточная прибавка массы тела и признаки мальнутриции. Для подтверждения используют исследование кала на жир, определение маркеров синтеза желчных кислот, а в специализированных центрах — тест с меченой желчной кислотой или количественную оценку фекальных желчных кислот.
| Состояние | Характер стула | Основной механизм | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Первичная мальабсорбция желчных кислот | Водянистый, часто частый; при выраженном нарушении — с заметной стеатореей | Поступление избытка желчных кислот в ободочную кишку и нарушение мицеллярного всасывания жиров | Хроническая диарея, повышение содержания жира в кале, возможны дефицит витаминов A, D, E и K |
| Мальабсорбция углеводов, например лактазная недостаточность | Обильный пенистый стул с кислым запахом | Ферментация невсосавшихся углеводов с образованием органических кислот и газа | Кислая реакция кала, метеоризм, связь симптомов с употреблением определенного углевода |
| Холестаз или механическая обструкция желчных путей | Гипо- или ахоличный, иногда плотный стул | Недостаточное поступление желчи в кишечник | Желтуха, темная моча, повышение прямого билирубина и холестатических ферментов |
| Панкреатическая недостаточность | Объемный, блестящий, жирный, трудно смываемый стул | Дефицит липазы и других панкреатических ферментов | Снижение фекальной эластазы-1, выраженная стеаторея, признаки поражения поджелудочной железы |
| Целиакия или другая энтеропатия тонкой кишки | Хронический объемный зловонный стул, нередко с жиром | Повреждение слизистой и уменьшение площади всасывания | Анемия, гипотрофия, дефициты; диагноз подтверждается серологией и морфологией по показаниям |
| Функциональная диарея младенцев | Жидкий или кашицеобразный стул без значимой стеатореи | Ускоренный кишечный транзит при сохранном питательном статусе | Нормальные рост и развитие, отсутствие лабораторных признаков мальабсорбции |
Таким образом, диагностически значима не только жидкая консистенция стула, но и доказательство потери жира с калом. Ахоличный стул указывает прежде всего на нарушение поступления желчи, а кислый пенистый стул — на ферментативную мальабсорбцию углеводов. При подозрении на мальабсорбцию желчных кислот оценивают нутритивный статус, содержание жира в кале и исключают холестаз, панкреатическую недостаточность и воспалительные заболевания кишечника.