2) вирус простого герпеса первого типа (+)
3) стрептококк группы В
4) вирус Коксаки
Правильный ответ — вирус простого герпеса 1-го типа (HSV-1). В неонатальном периоде изолированное поражение центральной нервной системы без признаков генерализации и выраженных кожно-слизистых проявлений чаще связывают именно с HSV-1. HSV-2 также способен вызывать энцефалит, однако у новорождённых он относительно чаще обусловливает диссеминированную инфекцию с поражением кожи, печени, лёгких, глаз и центральной нервной системы.
Заражение обычно происходит интранатально при контакте с инфицированными родовыми путями, реже — постнатально. На фоне незрелости клеточного и гуморального иммунитета вирус проникает в нервную ткань и вызывает некротически-воспалительное поражение головного мозга. Клиническими признаками могут быть вялость, нарушение сосания, температурная нестабильность, раздражительность, апноэ, судороги, изменение сознания и выбухание большого родничка; везикулёзная сыпь может отсутствовать.
Ключевой метод подтверждения — выявление ДНК HSV в цереброспинальной жидкости методом полимеразной цепной реакции. В ликворе возможны лимфомоноцитарный плеоцитоз и повышение белка, но нормальные показатели на ранних сроках не исключают заболевания. При подозрении выполняют МРТ головного мозга и немедленно начинают внутривенный ацикловир, не ожидая результата ПЦР; при поражении центральной нервной системы курс обычно составляет не менее 21 суток с контрольным исследованием ликвора перед его завершением.
| Форма или дифференциальный диагноз | Типичные особенности | Подтверждение и лечебная тактика |
|---|---|---|
| Изолированный энцефалит, чаще HSV-1 | Судороги, угнетение сознания, нарушение сосания, температурная нестабильность; кожные проявления могут отсутствовать | ПЦР ликвора на HSV, МРТ головного мозга; внутривенный ацикловир не менее 21 суток |
| Изолированное поражение ЦНС, вызванное HSV-2 | Возможно, но в неонатальном возрасте чаще рассматривается в контексте более распространённой инфекции | ПЦР ликвора и крови, исследование содержимого везикул при их наличии; лечение также проводят внутривенным ацикловиром |
| Диссеминированная герпетическая инфекция, чаще HSV-2 | Септикоподобное течение, гепатит, коагулопатия, пневмонит, поражение ЦНС; сыпь может появиться поздно или отсутствовать | ПЦР из ликвора, крови и мазков с поражённых участков, биохимические показатели функции печени; длительный курс ацикловира |
| Кожно-глазно-ротовая форма HSV-инфекции | Группированные везикулы на коже, конъюнктивит, стоматит; системные симптомы могут быть минимальными | ПЦР содержимого везикул, мазков из конъюнктивы и ротоглотки; внутривенный ацикловир обычно назначают на 14 суток |
| Менингит или сепсис, вызванный стрептококком группы B | Септическая картина, дыхательные расстройства, нестабильность температуры, менингеальные и неврологические симптомы | Посев и ПЦР крови или ликвора, нейтрофильный плеоцитоз; антибактериальная терапия по протоколу не заменяет ацикловир при подозрении на HSV |
| Энтеровирусная инфекция, включая вирусы Коксаки | Лихорадка, вялость, менингоэнцефалит, иногда миокардит и гепатит; возможна связь с заболеванием матери или контактами после рождения | ПЦР ликвора и крови на энтеровирус; лечение преимущественно поддерживающее, при этом HSV необходимо срочно исключить |
Отсутствие пузырьковых высыпаний не исключает неонатальный герпес и не должно быть основанием для отсрочки противовирусной терапии. При раннем отрицательном результате ПЦР на фоне сохраняющегося подозрения исследование ликвора повторяют, поскольку вирусная нагрузка может быть ещё недостаточной для обнаружения. После перенесённого поражения центральной нервной системы требуется длительное неврологическое наблюдение из-за риска эпилепсии, задержки психомоторного развития и нарушений слуха.