2) снижение ударного объема
3) развитие рестриктивной кардиомиопатии
4) развитие сердечной недостаточности с застоем по малому кругу кровообращения
Полная атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада III степени) характеризуется отсутствием проведения импульсов из предсердий к желудочкам и независимой работой обоих отделов сердца. Желудочковый ритм формируется за счёт замещающего водителя ритма, обычно имеет более низкую частоту, поэтому минутный объём кровообращения снижается. Дополнительное уменьшение эффективности насосной функции связано с утратой атриовентрикулярной синхронизации: сокращение предсердий не обеспечивает организованного наполнения желудочков.
Компенсация достигается увеличением продолжительности диастолы, повышением конечно-диастолического объёма и постепенным расширением желудочков. В соответствии с механизмом Франка—Старлинга большее растяжение волокон миокарда при сохранённой сократимости приводит к увеличению силы сокращения и ударного объёма. Это позволяет частично поддерживать сердечный выброс несмотря на выраженную брадикардию. Поэтому расширение желудочков с увеличением их ударного объёма является компенсаторной реакцией, тогда как снижение ударного объёма и развитие сердечной недостаточности отражают истощение компенсации.
Компенсаторная дилатация не устраняет основную электрофизиологическую проблему и при длительном течении может перейти в патологическое ремоделирование с систолической дисфункцией. Степень гемодинамических нарушений определяется частотой и источником замещающего ритма, шириной комплексов QRS, состоянием миокарда и наличием врождённого порока сердца. У новорождённых неблагоприятными признаками являются низкая частота желудочкового ритма, низкий сердечный выброс, кардиомегалия, снижение фракции выброса и признаки водянки плода или сердечной недостаточности.
| Параметр | Характеристика | Диагностическое или клиническое значение |
|---|---|---|
| Электрокардиограмма | Зубцы P и комплексы QRS регистрируются независимо; постоянной связи между ними нет | Подтверждает полную АВ-диссоциацию и блокаду проведения импульсов к желудочкам |
| Замещающий ритм | При узловом источнике QRS обычно узкие и частота выше; при идиовентрикулярном источнике QRS широкие и ритм более редкий | Чем ниже источник ритма и меньше его частота, тем выше риск низкого сердечного выброса |
| Компенсаторная реакция | Увеличение времени диастолического наполнения, конечно-диастолического объёма и размеров желудочков | Через механизм Франка—Старлинга поддерживается или увеличивается ударный объём |
| Эхокардиография | Дилатация полостей, оценка фракции выброса, сократимости и наличия врождённых пороков | Позволяет отличить сохранённую компенсацию от декомпенсации и определить тяжесть поражения |
| Истощение компенсации | Снижение фракции выброса, уменьшение ударного и минутного объёма, нарастание кардиомегалии | Указывает на переход от адаптивной дилатации к сердечной дисфункции |
| Клинические признаки декомпенсации | Тахипноэ, слабость сосания, плохая прибавка массы, бледность или цианоз, гепатомегалия, периферические отёки | Отражают недостаточность системного кровотока и/или застой в малом и большом кругах кровообращения |
| Принцип лечения | Наблюдение при стабильной гемодинамике; при симптомах, низкой частоте замещающего ритма или дисфункции желудочков — электрокардиостимуляция | Стимуляция восстанавливает адекватную частоту желудочковых сокращений и предупреждает прогрессирование сердечной недостаточности |
Таким образом, увеличение размеров желудочков при полной АВ-блокаде первоначально имеет адаптивное значение и направлено на поддержание ударного объёма. Оценивать его необходимо вместе с частотой и морфологией замещающего ритма, фракцией выброса и клиническими признаками перфузии. Изолированная дилатация ещё не означает декомпенсацию, однако её прогрессирование в сочетании со снижением сократимости требует активной тактики. Основным методом коррекции значимой брадикардии и низкого сердечного выброса является электрокардиостимуляция.