2) повышение содержания среднецепочечных триглицеридов (не менее 30%, оптимально 40-50%)
3) увеличение калоража до 125% от физиологической потребности
4) дополнительное введение жирорастворимых витаминов внутрь (витамин Д3, Е, А, К1), препаратов кальция, цинка и фосфора
При холестазе у недоношенного ребенка нарушается поступление желчных кислот в кишечник, вследствие чего ухудшается эмульгирование и всасывание длинноцепочечных жиров, а также витаминов A, D, E и K. Поэтому обязательными компонентами нутритивной поддержки становятся увеличение доли среднецепочечных триглицеридов, повышение энергетической плотности питания и восполнение дефицита жирорастворимых витаминов и минеральных веществ. Среднецепочечные триглицериды всасываются относительно независимо от образования мицелл и преимущественно поступают в воротную вену, что делает их более подходящим источником энергии при холестазе.
Обогащение грудного молока фортификатором не относится к обязательным условиям именно при длительном холестазе. Фортификаторы предназначены прежде всего для увеличения содержания белка, энергии, кальция и фосфора в питании недоношенных, однако их состав может включать длинноцепочечные липиды и повышать осмолярность смеси. При нарушенной желчеотделительной функции это не устраняет мальабсорбцию жиров и может ухудшать переносимость питания, поэтому необходимость фортификации оценивают индивидуально — с учетом массы тела, темпов роста, состава конкретного препарата, функции печени и переносимости энтерального питания.
Увеличение калоража примерно до 125% физиологической потребности компенсирует потери энергии и недостаточное усвоение нутриентов, но требует контроля прибавки массы, гликемии и признаков непереносимости. Дополнительные витамины A, D, E, K1, кальций, фосфор и цинк необходимы из-за сниженного всасывания и повышенной потребности растущего недоношенного ребенка; дозировки корректируют по лабораторным показателям и клиническому ответу.
| Компонент нутритивной тактики | Обоснование при холестазе | Тактика применения |
|---|---|---|
| Грудное молоко | Содержит легкоусвояемые нутриенты и иммунологически активные компоненты | Сохраняют при отсутствии противопоказаний, контролируя объем и переносимость |
| Среднецепочечные триглицериды | Всасываются с меньшей зависимостью от желчных кислот и мицеллообразования | Доля обычно увеличивается не менее чем до 30%, оптимально до 40–50% жирового компонента |
| Энергетическая плотность | Компенсирует мальабсорбцию и высокие потребности в росте | Может повышаться примерно до 125% физиологической потребности под клиническим контролем |
| Фортификатор грудного молока | Не устраняет холестатическую мальабсорбцию и может содержать длинноцепочечные жиры | Не является обязательным; применение определяется индивидуально, иногда временно ограничивается |
| Жирорастворимые витамины | При холестазе снижается всасывание витаминов A, D, E и K | Назначаются дополнительно внутрь с контролем коагулограммы и биохимических показателей |
| Минеральные вещества | Недоношенность и холестаз повышают риск дефицита кальция, фосфора и цинка | Проводится дополнительное обогащение с учетом лабораторного мониторинга |
| Контроль эффективности | Позволяет выявить мальабсорбцию и непереносимость питания | Оценивают массу тела, рост, стул, прямой билирубин, показатели печени, электролиты и уровни витаминов |
Таким образом, при длительном холестазе приоритетом является не стандартная фортификация как таковая, а адаптация жирового и энергетического состава питания. Энтеральное питание грудным молоком продолжают по возможности, но его состав и добавки подбирают с учетом нарушенного желчеотделения. Любое увеличение калоража и введение нутриентов должно сопровождаться динамической оценкой функции печени, роста и переносимости питания.