2) избыточные дозы инотропных вазопрессорных препаратов (+)
3) незрелость миокарда
4) фето-плацентарную трансфузию
Постнагрузка — это сопротивление, которое желудочек преодолевает при изгнании крови; для левого желудочка она главным образом определяется системным сосудистым сопротивлением и уровнем давления в аорте. Избыточные дозы вазопрессорных препаратов, особенно обладающих выраженным α1-адренергическим эффектом, вызывают генерализованную вазоконстрикцию, повышают системное сосудистое сопротивление и тем самым увеличивают постнагрузку. У новорождённых, особенно недоношенных, ограниченный резерв миокарда может не позволить компенсировать это возрастание сопротивления.
При чрезмерной вазопрессорной поддержке возможно уменьшение ударного объёма и сердечного выброса, несмотря на нормальное или повышенное артериальное давление. Клинически это проявляется ухудшением периферической перфузии, удлинением времени капиллярного наполнения, похолоданием конечностей, олигурией и нарастанием лактата. Для подтверждения механизма используют динамическую оценку: серийное измерение артериального давления и показателей перфузии, эхокардиографию с определением сердечного выброса, ударного объёма и признаков дисфункции желудочков; изолированное повышение давления не доказывает адекватность кровотока.
Гиповолемия в первую очередь снижает преднагрузку, то есть венозное наполнение желудочков, а незрелость миокарда отражает недостаточную сократительную способность и ограниченный компенсаторный резерв. Фето-плацентарная трансфузия преимущественно изменяет объём циркулирующей крови и преднагрузку, поэтому не является прямой причиной высокой системной постнагрузки. Следовательно, избыточная вазоконстрикция под действием лекарственных средств наиболее непосредственно соответствует указанному механизму.
| Состояние | Основное гемодинамическое изменение | Типичные признаки | Отличие от высокой постнагрузки |
|---|---|---|---|
| Избыточные дозы вазопрессоров | Повышение системного сосудистого сопротивления и постнагрузки | Повышение или сохранение АД при снижении сердечного выброса, холодные конечности, олигурия, рост лактата | Нарушение выброса обусловлено медикаментозной вазоконстрикцией; требуется титрация препарата по перфузии и данным эхокардиографии |
| Гиповолемия | Снижение преднагрузки и наполнения желудочков | Малый конечно-диастолический объём, слабый пульс, гипотензия, признаки тканевой гипоперфузии | Проблема заключается в недостатке циркулирующего объёма, а не в повышении сосудистого сопротивления |
| Незрелость миокарда | Сниженный резерв сократимости и нарушенное расслабление | Низкий ударный объём, склонность к сердечной недостаточности при стрессе, вариабельный ответ на нагрузку | Это характеристика миокарда; сама по себе она не вызывает первичного повышения системной постнагрузки |
| Фето-плацентарная трансфузия | Изменение объёма циркулирующей крови, преимущественно преднагрузки | При гиповолемии — признаки недостаточного наполнения; при избыточном поступлении крови — перегрузка объёмом и полицитемия | Не является непосредственным механизмом повышения системного сосудистого сопротивления |
| Персистирующая лёгочная гипертензия новорождённого | Повышение постнагрузки правого желудочка за счёт лёгочного сосудистого сопротивления | Претри- и постдуктальная разница сатурации, право-левый шунт через открытый артериальный проток или овальное окно | Относится преимущественно к правожелудочковой и лёгочной, а не к системной постнагрузке |
| Эхокардиографическая оценка | Определение влияния нагрузки на сердечный выброс | Снижение ударного объёма или сердечного выброса, признаки повышенного сосудистого сопротивления, оценка функции обоих желудочков | Позволяет отличить вазоконстрикцию от гиповолемии и первичной миокардиальной дисфункции |
Тактика заключается не в автоматическом дальнейшем повышении дозы вазопрессора при низком выбросе, а в поиске причины нарушения перфузии. Дозу препарата постепенно титруют до минимальной, обеспечивающей приемлемые показатели системного кровотока и органной перфузии. При этом учитывают гестационный возраст, переходную гемодинамику, функцию желудочков, наличие открытого артериального протока и лёгочной гипертензии. Раннее выявление лекарственно обусловленной высокой постнагрузки помогает предупредить ишемию миокарда и полиорганную гипоперфузию.