2) желтуха, которая проявилась с 36 часов жизни
3) желтуха у новорожденных детей, которая появилась в первые 24 часа (+)
4) использование вакуум-экстрактора в родах
Появление желтухи в первые 24 часа жизни является патологическим признаком и требует обязательного определения концентрации общего билирубина в сыворотке крови с оценкой его фракций. Физиологическая желтуха обычно становится заметной после первых суток, достигает максимума на 3–5-й день у доношенных новорождённых и затем постепенно уменьшается. Поэтому раннее окрашивание кожи и склер рассматривают как желтуху, потенциально связанную с гемолизом или другим заболеванием, пока не доказано обратное.
Наиболее частыми причинами ранней гипербилирубинемии являются иммунный гемолиз при несовместимости по системам ABO или Rh, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, кровоизлияния и кефалогематома, внутриутробная или неонатальная инфекция. Избыточное образование неконъюгированного билирубина может быстро привести к его накоплению и проникновению через гематоэнцефалический барьер с риском билирубиновой энцефалопатии. Лабораторное исследование позволяет определить исходный уровень билирубина, соотнести его с постнатальным возрастом в часах и оценить необходимость фототерапии или, при тяжёлой гипербилирубинемии, обменного переливания крови.
Транскутанное измерение может использоваться для скрининга, однако при желтухе, возникшей в первые сутки, предпочтительно немедленное подтверждение результата сывороточным анализом. Одновременно оценивают прямую и непрямую фракции билирубина, группу крови и резус-принадлежность матери и ребёнка, прямую пробу Кумбса, гемоглобин и ретикулоциты; при наличии клинических показаний проводят обследование на инфекцию и дефицит фермента. Ключевыми признаками патологического течения служат раннее начало, быстрое нарастание билирубина и превышение возрастных порогов лечения.
| Клинический признак | Интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Желтуха в первые 24 часа | Патологическая до доказательства обратного; особенно подозрительна на гемолиз | Неотложное определение сывороточного билирубина и оценка его фракций |
| Начало после 24 часов, пик на 3–5-е сутки | Возможно физиологическое течение при отсутствии других тревожных признаков | Наблюдение, контроль питания, массы тела и билирубина по показаниям |
| Быстрое увеличение концентрации билирубина | Признак усиленного гемолиза или другой патологической гипербилирубинемии | Повторные измерения, поиск причины, оценка показаний к фототерапии |
| Бледность, увеличение печени или селезёнки, анемия | Вероятна гемолитическая болезнь или инфекционный процесс | Общий анализ крови, ретикулоциты, прямая проба Кумбса и обследование на инфекцию |
| Кефалогематома, обширные кровоизлияния, травма | Повышенное образование билирубина при распаде экстравазированной крови | Контроль билирубина в динамике с учётом возраста в часах |
| Преимущественное повышение прямого билирубина | Холестатический компонент; для физиологической желтухи нехарактерен | Поиск холестаза, поражения печени и желчных путей |
| Билирубин выше возрастного порога лечения | Высокий риск токсического поражения центральной нервной системы | Фототерапия, а при критических значениях — интенсивная терапия и обменное переливание |
Таким образом, раннее начало желтухи имеет самостоятельное диагностическое значение независимо от доношенности ребёнка и особенностей родов. Результат билирубинового анализа интерпретируют не по одному фиксированному числу, а с учётом возраста новорождённого в часах и факторов нейротоксичности. При патологической гипербилирубинемии важны не только лечение повышенного билирубина, но и своевременное выявление его причины.