2) проявление начальных признаков отграничения между аваскулярной и васкулярной сетчаткой при задней агрессивной форме
3) локализация процесса в I зоне глазного дна – любая стадия с плюс — болезнью либо III стадия без плюс — болезни
4) локализация процесса в I зоне глазного дна – любая стадия без плюс — болезни (+)
Отмеченный вариант является неверным показанием, поскольку сама по себе локализация в I зоне при отсутствии плюс -болезни не служит основанием для коагуляции при любой стадии ретинопатии недоношенных. Решение о лечении определяется сочетанием зоны, стадии и признаков активности процесса. При I стадии или II стадии без плюс -болезни обычно проводят динамическое наблюдение с частыми осмотрами, так как возможна самостоятельная стабилизация или регресс заболевания.
Важное исключение составляет III стадия в I зоне без плюс -болезни: она относится к пороговым состояниям и рассматривается как показание к лечению. Поэтому отсутствие сосудистых изменений, характерных для плюс -болезни, не исключает коагуляцию при тяжелой пролиферативной стадии. Напротив, наличие плюс -болезни при любой стадии в I зоне либо при II–III стадии во II зоне свидетельствует о высокой активности ретинопатии и требует срочного лечения.
При задней агрессивной форме заболевание может прогрессировать за короткое время, поэтому появление даже начальной демаркации между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой расценивают как повод для неотложного вмешательства. Лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки уменьшает ишемический стимул и продукцию сосудистого эндотелиального фактора роста, однако при задней локализации и выраженной активности может рассматриваться также анти-VEGF-терапия, нередко с последующим лазерным лечением.
| Клиническая ситуация | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| I зона, I–II стадия без плюс -болезни | Наблюдение | Отсутствует самостоятельный критерий срочной аблации; необходимы частые осмотры из-за риска быстрого прогрессирования. |
| I зона, III стадия без плюс -болезни | Лечение показано | Тяжелая экстраретинальная пролиферация в I зоне соответствует пороговому заболеванию даже без выраженной сосудистой активности. |
| I зона, любая стадия с плюс -болезнью | Срочная коагуляция или комбинированная терапия | Плюс -болезнь отражает выраженную активность и высокий риск быстрого структурного повреждения сетчатки. |
| II зона, II–III стадия с плюс -болезнью | Лечение показано | Такое сочетание соответствует классическим критериям пороговой ретинопатии недоношенных. |
| Задняя агрессивная форма с начальными признаками демаркации | Неотложное лечение | Течение может быть молниеносным, а выраженная стадийность и плюс -болезнь нередко формируются позднее. |
| II зона, I стадия или II стадия без плюс -болезни | Динамическое наблюдение | При отсутствии пороговых критериев предпочтительны контроль и лечение только при прогрессировании. |
Плюс -болезнь включает расширение и извитость сосудов заднего полюса, обычно в нескольких квадрантах, и является маркером активности патологического ангиогенеза. Цель лазерного лечения — выключить аваскулярную сетчатку как источник избыточной продукции ангиогенных факторов. После лечения требуется длительное наблюдение, поскольку возможны неполная аблация, реактивация процесса и поздние осложнения.