2) 2
3) 4,5 (+)
4) 3
Начало антиретровирусной терапии с 28-й недели беременности или позднее ассоциируется с увеличением риска вертикальной передачи ВИЧ примерно в 4,5 раза по сравнению с началом лечения на более ранних сроках. Это связано прежде всего с тем, что позднее назначение АРТ оставляет меньше времени для подавления вирусной нагрузки матери к моменту родов. Наибольшее значение имеет достижение неопределяемой вирусной нагрузки в плазме и половых путях, поскольку именно материнская виремия является основным фактором передачи инфекции.
Механизм передачи может быть трансплацентарным, интранатальным при контакте ребёнка с кровью и влагалищными секретами, а после рождения — при грудном вскармливании. При позднем начале лечения вирусная репликация может сохраняться во время беременности и родов, поэтому возрастает вероятность инфицирования плода и новорождённого. Современный принцип ведения беременных с ВИЧ-инфекцией — начинать эффективную комбинированную АРТ как можно раньше, независимо от уровня CD4-лимфоцитов, с контролем вирусной нагрузки и приверженности терапии.
| Срок или клиническая ситуация | Ожидаемое влияние на вирусную нагрузку | Риск вертикальной передачи | Тактика |
|---|---|---|---|
| До беременности или в I триместре | Наиболее длительный период для подавления вирусной репликации | Минимальный при устойчивой вирусологической супрессии | Продолжение эффективной схемы АРТ и регулярный контроль вирусной нагрузки |
| До 28 недель беременности | Обычно достаточно времени для выраженного снижения виремии к родам | Ниже, чем при позднем начале лечения | Немедленное назначение или коррекция комбинированной АРТ |
| С 28 недель и позднее | Период подавления репликации ограничен; вирусная нагрузка может оставаться определяемой | Повышается примерно в 4,5 раза | Незамедлительное начало АРТ, оценка вирусной нагрузки и приверженности |
| Начало АРТ непосредственно перед родами или в родах | Полная вирусологическая супрессия к моменту родоразрешения маловероятна | Высокий риск интранатальной передачи | АРТ матери, индивидуальный выбор способа родоразрешения и лекарственная профилактика новорождённому |
| Определяемая вирусная нагрузка на поздних сроках | Сохраняется активная циркуляция ВИЧ в крови и возможное выделение вируса в половых путях | Риск выше, чем при неопределяемой вирусной нагрузке | Проверка приверженности, лекарственных взаимодействий и возможной резистентности |
| Устойчивая неопределяемая вирусная нагрузка к родам | Вирусологическая супрессия достигнута | Риск резко снижен, но не считается абсолютным нулём | Соблюдение акушерских рекомендаций, профилактика новорождённому и отказ от грудного вскармливания согласно действующим протоколам |
Таким образом, показатель 4,5 отражает существенное эпидемиологическое преимущество раннего начала АРТ во время беременности. Чем раньше подавлена вирусная репликация, тем меньше продолжительность внутриутробного и интранатального контакта ребёнка с ВИЧ. Оценка риска должна учитывать также вирусную нагрузку непосредственно перед родами, приверженность лечению, наличие лекарственной устойчивости и соблюдение профилактики у новорождённого.