2) 12 (+)
3) 16
4) 9
Правильная доза флуконазола при инвазивном кандидозе у новорождённых при подтверждённой чувствительности возбудителя составляет 12 мг/кг в сутки, обычно с введением 1 раз в 24 часа внутривенно или перорально. Флуконазол ингибирует грибковый фермент 14-α-деметилазу, нарушая синтез эргостерола клеточной мембраны Candida. Доза 12 мг/кг относится к лечебной системной терапии; меньшие дозировки могут не обеспечивать достаточную экспозицию препарата при кандидемии или диссеминированной инфекции.
Выбор флуконазола возможен после идентификации Candida и определения чувствительности, особенно при инфекции, вызванной C. albicans. При тяжёлом состоянии ребёнка, неизвестном возбудителе или высокой вероятности устойчивости первоначально применяют амфотерицин B либо эхинокандин, а после стабилизации выполняют деэскалацию до флуконазола. В отдельных протоколах для быстрого достижения терапевтической концентрации допускается нагрузочная доза, после которой продолжают введение поддерживающей суточной дозы; при нарушении функции почек требуется коррекция режима.
Инвазивный кандидоз подтверждается выделением Candida из крови или другого стерильного в норме субстрата; клинические проявления у новорождённых неспецифичны и могут включать лихорадку или гипотермию, апноэ, дыхательную недостаточность, гемодинамическую нестабильность и ухудшение общего состояния. При кандидемии необходимы повторные посевы крови до получения отрицательных результатов, оценка центрального венозного катетера, а также обследование на поражение глаз и центральной нервной системы. Продолжительность лечения определяют от момента санации крови и клинического ответа, при этом очаги диссеминации требуют более длительной терапии.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Чувствительная к флуконазолу Candida, состояние ребёнка стабильное | Флуконазол 12 мг/кг/сут внутривенно или перорально | Целенаправленная терапия при доказанной чувствительности и отсутствии противопоказаний |
| Тяжёлая инфекция, возбудитель ещё не идентифицирован | Начальная терапия амфотерицином B или эхинокандином по неонатальному протоколу | Позволяет начать лечение до получения результатов видовой идентификации и теста чувствительности |
| Подозрение на устойчивость, особенно при C. krusei или устойчивой C. glabrata | Флуконазол не выбирают; препарат определяют по чувствительности | Указанные виды часто имеют природную или приобретённую устойчивость к азолам |
| Кандидемия на фоне центрального венозного катетера | Удаление или замена катетера при технической возможности и повторные посевы крови | Катетер может поддерживать персистирование инфекции и приводить к неэффективности терапии |
| Подозрение на поражение центральной нервной системы или глаз | Исследование ликвора и офтальмологический осмотр; лечение продлевают по локализации очага | Диссеминация определяет необходимость более длительного курса и дополнительного контроля |
| Нарушение функции почек | Коррекция интервала или дозы флуконазола по клиренсу креатинина и динамике состояния | Препарат преимущественно выводится почками, поэтому возможна кумуляция |
| Кандидемия без глубоких очагов после санации крови | Продолжение лечения не менее 14 дней после первого отрицательного посева и исчезновения клинических признаков | Недостаточная длительность повышает риск рецидива и поздних осложнений |
В процессе лечения необходимы контроль клинического ответа, повторные микробиологические исследования и оценка функции печени и почек. Следует учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия и риск удлинения интервала QT при сочетании с другими препаратами. Пероральный и внутривенный флуконазол обладают сопоставимой биодоступностью, поэтому переход на приём внутрь возможен после стабилизации состояния и восстановления энтерального питания. Окончательная схема определяется массой тела ребёнка, гестационным и постнатальным возрастом, локализацией инфекции и результатами тестирования чувствительности.