2) начинают фототерапию
3) проводят операцию заменного переливания крови
4) проводят операцию частичного заменного переливания крови
При таких показателях у новорождённого отсутствуют признаки значимой анемизации и выраженной гипербилирубинемии: концентрация гемоглобина соответствует сохранённой эритроцитарной массе, а уровень билирубина в пуповинной крови остаётся низким. Поэтому в рамках данного алгоритма выбирают динамическое наблюдение в течение первых суток с повторной оценкой общего билирубина и клинического состояния. Это позволяет своевременно выявить постнатальное нарастание билирубина, которое возможно при иммунном гемолизе после начала самостоятельного кровообращения.
Патогенетически гемолитическая болезнь обусловлена разрушением эритроцитов антителами матери, чаще при Rh- или ABO-несовместимости. Образующийся непрямой билирубин может быстро повышаться из-за незрелости процессов его конъюгации в печени, однако низкое исходное значение не требует немедленной фототерапии. Тактика лечения определяется не только фактом подозрения на гемолиз, но и возрастом ребёнка в часах, гестационным возрастом, динамикой билирубина, наличием факторов риска и клиническими признаками билирубиновой энцефалопатии.
Фототерапию начинают при достижении билирубином возрастного и гестационного порога, а обменное переливание крови выполняют при критической гипербилирубинемии, неэффективности интенсивной фототерапии либо симптомах острой билирубиновой энцефалопатии. Частичное обменное переливание не является стандартным методом профилактики или лечения иммунной гемолитической болезни; его основное показание — тяжёлая неонатальная полицитемия с гипервязкостью крови. Следовательно, при сочетании низкого билирубина и нормального гемоглобина немедленные инвазивные вмешательства не показаны.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Низкий риск немедленного осложнения | Билирубин пуповинной крови менее 51 мкмоль/л, гемоглобин более 160 г/л, нет симптомов анемии | Наблюдение не менее 24 часов, контроль билирубина и общего состояния |
| Подозрение на иммунный гемолиз | Положительная прямая проба Кумбса, ретикулоцитоз, снижение гемоглобина, желтуха в первые 24 часа | Расширенное обследование и более частый контроль билирубина; сама по себе положительная проба Кумбса не определяет необходимость обменного переливания |
| Нарастание билирубина ниже лечебного порога | Динамическое повышение общего билирубина без достижения возрастной линии фототерапии | Наблюдение, повторные измерения, оценка скорости прироста и факторов риска |
| Гипербилирубинемия, достигающая порога фототерапии | Уровень общего билирубина соответствует возрасту в часах, гестационному возрасту и категории риска | Интенсивная фототерапия с продолжением лабораторного мониторинга |
| Тяжёлая анемия при гемолизе | Существенное снижение гемоглобина, бледность, тахикардия, признаки тканевой гипоксии | Неотложная коррекция анемии; объём и вид трансфузионной терапии определяют индивидуально |
| Критическая гипербилирубинемия | Достижение порога обменного переливания или признаки острой билирубиновой энцефалопатии: вялость, гипотония, патологический крик, судороги | Интенсивная фототерапия и срочное обменное переливание крови по показаниям |
| Неонатальная полицитемия | Гематокрит обычно 65% и более, гипервязкость крови, гипогликемия, дыхательные или неврологические нарушения | Рассмотрение частичного обменного переливания; это не рутинная тактика при гемолитической болезни |
Наблюдение должно включать осмотр кожи и слизистых, оценку неврологического статуса и повторное определение общего билирубина в сыворотке или валидированным транскутанным методом. При подозрении на иммунный гемолиз дополнительно оценивают группу крови матери и ребёнка, прямую пробу Кумбса, ретикулоциты и показатели гемограммы. Любое быстрое увеличение билирубина или появление неврологических симптомов требует немедленного пересмотра тактики. После выписки ребёнку необходим ранний контроль, поскольку билирубин может продолжать повышаться в последующие дни.