2) холестерина
3) прегненолона
4) эстрадиола
Врожденная гиперплазия коры надпочечников при дефиците 21-гидроксилазы обусловлена патогенными вариантами гена CYP21A2 и наследуется аутосомно-рецессивно. Фермент участвует в превращении прогестерона в дезоксикортикостерон и 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол — предшественник кортизола. Поэтому блок одновременно нарушает синтез кортизола и, при классической сольтеряющей форме, альдостерона, а субстраты реакции, прежде всего 17-гидроксипрогестерон, накапливаются.
Снижение продукции кортизола устраняет отрицательную обратную связь с гипофизом, что приводит к повышению секреции АКТГ и гиперплазии коры надпочечников. Избыток предшественников переключается на синтез надпочечниковых андрогенов, вызывая вирилизацию у девочек и ускоренное половое развитие у мальчиков. Значительное повышение 17-гидроксипрогестерона в крови является основным биохимическим признаком заболевания и используется для неонатального скрининга.
Холестерин и прегненолон располагаются выше по стероидогенетическому пути и не являются специфично накапливающимися продуктами блока 21-гидроксилазы. Эстрадиол синтезируется преимущественно в гонадах и не отражает данный дефект кортикального стероидогенеза. Таким образом, сочетание повышенного 17-гидроксипрогестерона с признаками дефицита кортизола, возможной минералокортикоидной недостаточности и избытка андрогенов подтверждает правильность выбранного ответа.
| Форма дефицита 21-гидроксилазы | Остаточная активность фермента | Основные клинические признаки | Лабораторные особенности | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Классическая сольтеряющая | Минимальная или отсутствует | Дегидратация, гипотензия, рвота, потеря массы; у девочек — вирилизация наружных гениталий | Высокий 17-гидроксипрогестерон, гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение активности ренина, сниженный альдостерон | Гидрокортизон, флудрокортизон и восполнение натрия; при кризе — неотложная парентеральная терапия |
| Классическая простая вирилизующая | Низкая, но частично сохранена | Вирилизация у девочек, преждевременное адренархе и ускорение роста у детей обоего пола | Высокий 17-гидроксипрогестерон и надпочечниковые андрогены; электролитные нарушения обычно отсутствуют | Заместительная терапия глюкокортикоидами с подавлением избытка АКТГ и андрогенов |
| Неклассическая форма | Снижена умеренно | Позднее начало: преждевременное оволосение, акне, нарушения менструального цикла, бесплодие | Умеренное повышение 17-гидроксипрогестерона, особенно после стимуляции АКТГ; минералокортикоидная недостаточность нехарактерна | Лечение по клиническим показаниям; возможны глюкокортикоиды, коррекция гиперандрогении и репродуктивных нарушений |
| Неонатальный скрининг | Не оценивается напрямую | Позволяет выявить заболевание до развития надпочечникового криза | Определение 17-гидроксипрогестерона в сухом пятне крови; у недоношенных возможны ложноположительные результаты | Положительный результат требует повторного исследования и подтверждения в сыворотке |
| Подтверждающая диагностика | Оценивается косвенно | Учитываются клиника, семейный анамнез и признаки вирилизации или потери соли | 17-гидроксипрогестерон, кортизол, электролиты, активность ренина, андрогены; при сомнении — проба с АКТГ и генетическое исследование CYP21A2 | Тактика определяется формой заболевания и степенью гормональной недостаточности |
У новорожденных с сольтеряющей формой наиболее опасным осложнением является острая надпочечниковая недостаточность, которая может проявиться в первые недели жизни. При подозрении на криз лечение гидрокортизоном начинают немедленно, не дожидаясь полного завершения лабораторного обследования. Генетическое исследование помогает подтвердить диагноз и уточнить прогноз, но не заменяет гормональную диагностику. Длительное наблюдение включает контроль роста, артериального давления, электролитов, ренина, 17-гидроксипрогестерона и показателей андрогенной активности.