2) прогестерона (+)
3) эстрадиола
4) прегненолона
21-гидроксилаза, кодируемая геном CYP21A2, катализирует два ключевых этапа стероидогенеза: превращение прогестерона в 11-дезоксикортикостерон в минералокортикоидном пути и 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол в глюкокортикоидном пути. При недостаточности фермента оба превращения блокируются, поэтому перед ферментативным дефектом накапливаются прогестерон и особенно 17-гидроксипрогестерон. Следовательно, отмеченный вариант прогестерон отражает непосредственный биохимический механизм заболевания.
Снижение синтеза кортизола ослабляет отрицательную обратную связь в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, что приводит к повышению секреции адренокортикотропного гормона, гиперплазии коры надпочечников и усиленному образованию стероидных предшественников. Избыток этих соединений направляется преимущественно в андрогенный путь, вызывая внутриутробную вирилизацию наружных половых органов у новорождённых с кариотипом 46,XX и признаки гиперандрогении в дальнейшем. У мальчиков наружные половые органы при рождении могут выглядеть обычно, поэтому первым проявлением тяжёлой формы иногда становится острая надпочечниковая недостаточность.
При классической сольтеряющей форме одновременно выражен дефицит альдостерона, вследствие чего развиваются гипонатриемия, гиперкалиемия, дегидратация, снижение массы тела и артериальная гипотензия. Основным маркером неонатального скрининга служит повышение 17-гидроксипрогестерона; результат оценивают с учётом гестационного возраста, поскольку у недоношенных и тяжело больных детей возможны ложноположительные значения. Диагноз подтверждают определением стероидного профиля, электролитов, активности или концентрации ренина, альдостерона и при необходимости исследованием CYP21A2.
| Ферментативный дефект | Характерные лабораторные маркеры | Минералокортикоидные проявления | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Дефицит 21-гидроксилазы | Резкое повышение 17-гидроксипрогестерона, увеличение прогестерона и андростендиона | Сольтеряющий криз при тяжёлом дефекте; повышение ренина и неадекватно низкий альдостерон | Вирилизация у 46,XX; артериальная гипертензия нехарактерна |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | Повышение 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона | Задержка натрия, артериальная гипертензия, возможная гипокалиемия | Гиперандрогения сочетается с гипертензией, что отличает состояние от дефицита 21-гидроксилазы |
| Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы II типа | Повышение прегненолона, 17-гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона | Часто выраженная потеря соли | Недостаточная вирилизация у 46,XY; наружные половые органы у 46,XX могут иметь умеренную вирилизацию |
| Дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы | Снижение кортизола и половых стероидов, повышение 11-дезоксикортикостерона и кортикостерона | Артериальная гипертензия и гипокалиемия | Отсутствует избыток андрогенов; характерно нарушение маскулинизации у 46,XY |
| Дефицит P450-оксидоредуктазы | Смешанный профиль нарушений 17α- и 21-гидроксилазных реакций | Вариабельные нарушения водно-электролитного обмена | Атипичное строение наружных половых органов у детей обоих полов, возможные скелетные аномалии |
| Липоидная врождённая гиперплазия коры надпочечников, дефект StAR | Резкое снижение практически всех стероидных гормонов при высоком уровне АКТГ | Ранняя тяжёлая сольтеряющая недостаточность | У большинства детей 46,XY отсутствует нормальная внутриутробная маскулинизация |
Выраженное повышение 17-гидроксипрогестерона остаётся главным биохимическим ориентиром дефицита 21-гидроксилазы, тогда как увеличение прогестерона подтверждает накопление субстратов перед блокированным ферментативным этапом. При классической форме лечение включает заместительную терапию гидрокортизоном, а при минералокортикоидной недостаточности — флудрокортизон и дополнительное введение натрия в раннем младенческом возрасте. При надпочечниковом кризе необходимы неотложное введение гидрокортизона, коррекция гиповолемии, гипогликемии и электролитных нарушений. Раннее выявление особенно важно у новорождённых мужского пола, у которых внешние признаки заболевания могут отсутствовать до развития жизнеугрожающей потери соли.