2) 3
3) 10-15 (+)
4) 5
Желтуха грудного молока относится к поздней неконъюгированной гипербилирубинемии: она обычно становится заметной после 5–7-х суток жизни, а максимальная концентрация непрямого билирубина приходится приблизительно на вторую неделю — чаще на 10–15-е сутки. После достижения пика билирубин снижается медленно; умеренная желтушность может сохраняться несколько недель, иногда до 8–12 недель, при удовлетворительном состоянии и нормальном развитии ребёнка.
Основной патогенетический механизм связан с усилением энтерогепатической циркуляции билирубина. Повышенная активность β-глюкуронидазы в грудном молоке способствует деконъюгации билирубина в кишечнике, после чего он повторно всасывается в кровь. Диагноз устанавливают после исключения гемолиза, инфекции, гипотиреоза, наследственных нарушений конъюгации и холестаза; характерны преобладание непрямой фракции, нормальная окраска мочи и стула, эффективное сосание и удовлетворительная прибавка массы тела.
| Состояние | Типичные сроки | Основной механизм | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| Физиологическая желтуха | Появление после 24 часов, пик обычно на 3–5-е сутки | Возрастная незрелость конъюгации и повышенный распад эритроцитов | Постепенное самостоятельное уменьшение в первые недели жизни |
| Желтуха недостаточного грудного вскармливания | Первые 3–5 суток | Недостаточное поступление молока, задержка мекония, усиление энтерогепатической циркуляции | Потеря массы тела, редкие мочеиспускания и дефекации, признаки недостаточного питания |
| Желтуха грудного молока | После 5–7-х суток; пик около 10–15-х суток | Деконъюгация билирубина β-глюкуронидазой и его повторное кишечное всасывание | Непрямая гипербилирубинемия у клинически благополучного, хорошо прибавляющего ребёнка |
| Гемолитическая болезнь | Первые 24 часа или быстрое нарастание билирубина | Иммунный либо неиммунный гемолиз | Анемия, ретикулоцитоз, возможная положительная прямая проба Кумбса |
| Неонатальная инфекция | Возможна в различные сроки | Воспаление, гемолиз, нарушение функции печени | Вялость, нестабильность температуры, плохое сосание, респираторные или гемодинамические нарушения |
| Холестатическая желтуха | Затяжное течение, нередко после второй недели | Нарушение образования или оттока желчи | Повышение прямого билирубина, тёмная моча, обесцвеченный стул, возможная гепатомегалия |
При типичной желтухе грудного молока естественное вскармливание обычно продолжают, поскольку само по себе длительное наличие непрямой гипербилирубинемии не является показанием к его отмене. Необходимы контроль билирубина в динамике и оценка показаний к фототерапии с учётом гестационного возраста, постнатального возраста и факторов нейротоксичности. Раннее появление желтухи, ухудшение состояния, анемия, ахоличный стул или повышение прямой фракции требуют немедленного поиска патологической причины.